Optimización de los factores que influyen en la descompensación de la insuficiencia cardíaca.

Reto multidisciplinar
Optimization of factors influencing heart failure decompensation. Multidisciplinary challenge
Lourdes González Navarrete¹, Zuleima Peralta Santana¹, Elisa Cabañas Perales¹, Javier Pérez Santana², Guillermo Castro Gainett², Diego García Silvera², Andrea Afonso Díaz², María Padilla Bautista³, Elisabeth Medina Darias³, Virginia Ramos Reyes³, Rafael Martín-Portugués Palencia³, Carlos Bobis Álvarez³

¹Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Tenerife, ²Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife, ³Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, comorbilidad.  

Resumen

Presentamos un caso de insuficiencia cardíaca (IC) descompensada con fracción de eyección preservada en el contexto de una cardiopatía isquémica cuyo interés viene marcado por la complejidad clínica de la paciente, requiriendo de una valoración multidisciplinar, y la difícil optimización de su tratamiento ambulatorio, destacando el papel de los ISGLT2 como el único grupo farmacológico que ha demostrado disminuir la mortalidad y el número de hospitalizaciones en este grupo de pacientes.

Keywords: Heart failure with preserved ejection fraction, comorbidity.

Abstract

We present a case of decompensated heart failure with a preserved ejection fracture in the context of ischemic heart disease whose interest is marked by the clinical complexity of the patient, requiring a multidisciplinary assessment; and the difficult optimization of the treatment, highlighting the role of ISGLT2 as the only pharmacological group that has been shown to reduce mortality and the number of hospitalizations in this group of patients.

Introducción

El síndrome de insuficiencia cardíaca es una de las primeras causas de hospitalización en pacientes mayores de 65 años, lo que implica un gran impacto a nivel socioeconómico y de salud pública¹. Se estima una prevalencia de entre el 2 – 4% en la población general y > 10% en mayores de 70 años². Además, a pesar de mejoras en el tratamiento, en la última década su incidencia ha aumentado un 12%³.

En cuanto a la clasificación de la insuficiencia cardíaca, la más utilizada es aquella basada en la fracción de eyección⁴. Disponemos de 4 grupos terapéuticos para el tratamiento en la IC con FE reducida (<40%) con amplia evidencia que respalda su uso. En el grupo de IC con FE ligeramente reducida o preservada la evidencia es mucho más limitada, siendo los iSLGT2 los que cuentan con una mayor y reciente evidencia científica.  

Presentación del caso

Se presenta el caso de una mujer de 84 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 con complicaciones microvasculares, dislipemia, hiperuricemia, cardiopatía isquémica crónica en seguimiento por Cardiología desde 2015, bronquiectasias bilaterales en seguimiento por Neumología, enfermedad renal crónica (ERC) no estudiada e intervenida de túnel carpiano bilateral. Acude al Servicio de Urgencias por dificultad respiratoria progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos de 1 semana de evolución, asociado a edemas, ortopnea y disnea paroxística nocturna. No presenta clínica anginosa y se descartar sintomatología infecciosa.
A la exploración destaca mal estado general, taquipnea e importante trabajo respiratorio. Ingurgitación venosa yugular e intolerancia al decúbito. A la auscultación presenta crepitantes bilaterales hasta campos medios y edemas en miembros inferiores. Se procede a intubación orotraqueal y tras valoración de las pruebas complementarias se traslada a la Unidad de Coronarias. Se inicia tratamiento diurético con buena evolución posterior consiguiéndose la extubación.
Se completa estudio con cateterismo cardíaco en donde se objetiva lesión obstructiva significativa proximal al stent previamente implantado en descendente anterior media, abarcando hasta su borde proximal, procediéndose a su revascularización. Como incidencias, presenta empeoramiento de la función renal que mejora tras estabilización del cuadro y al alta.

A continuación, se detallan las pruebas complementarias durante el ingreso:

Tabla 1. Valores analíticos durante el ingreso.

- Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal a 56 lpm. Eje normal. Transición normal. Trastornos de repolarización ventricular inferior. Sin cambios evolutivos.

- Ecocardiografía transtorácica (ETT): Ventrículo izquierdo no dilatado, hipertrófico con función sistólica global normal (FEVI 55%). Contractilidad segmentaria dificultada por ventana, pero no se han evidenciado de forma clara la existencia de alteraciones. Disfunción diastólica tipo I. VD de aspecto no dilatado con función sistólica global deprimida de forma ligera. Esclerosis mitro-aórtica. No se ha podido estimar la PAP por falta de jet de regurgitación tricuspídea.

Con el diagnóstico de IC con FEVIp de predominio izquierdo, cardiopatía coronaria con lesión significativa proximal al stent previo en la arteria descendente anterior media, insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica con necesidad de intubación orotraqueal, ERC agudizada y anemia normocítica crónica, se ajusta tratamiento al alta añadiéndose clopidogrel y se disminuye dosis de bisoprolol 2.5 mg medio comprimido al día y furosemida 1 comprimido al día.

En la valoración que se realiza de forma ambulatoria tras el alta se requiere ajustes de tratamiento diurético hasta en 3 ocasiones por parte de su médico de Atención Primaria y Cardiología. A pesar de ello, requiere nuevo ingreso en Cardiología por nuevo episodio de IC sin causa clara desencadenante, en edema agudo de pulmón e insuficiencia respiratoria hipercápnica con necesidad de ventilación mecánica no invasiva. A pesar de optimización de tratamiento diurético y mejoría de situación cardiológica persiste con hipoxia, por lo que es valorada por Neumología quienes tras TAC de tórax urgente y TACAR descartan tromboembolismo pulmonar bronquiectasias y enfermedad pulmonar fibrosante. Durante este ingreso presenta nuevamente deterioro de la función renal por lo que se realiza interconsulta a Nefrología para apoyo con el manejo hídrico y seguimiento ambulatorio. Además, dado antecedente del túnel carpiano con hipertrofia ventricular se completa estudio etiológico de IC con FEVIp con gammagrafía que descarta amiloidosis por ATTR y además recibe hierro carboximaltosa endovenosa, a continuar estudio por su médico de Atención Primaria.

Tras 3 semanas de ingreso, se da el alta a la paciente con oxigenoterapia domiciliaria, se retira valsartán-hidroclorotiazida, se aumenta furosemida (2-2-2), hierro oral 325 MG 1 comprimido y se inicia empagliflozina 10 mg una vez al día.

Durante este segundo ingreso destacan en las pruebas complementarias:

Tabla 2. Valores analíticos durante el 2º ingreso.

- ETT: Ventrículo izquierdo no dilatado, hipertrófico con función sistólica global normal, sin claras alteraciones de la contractilidad segmentaria. Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo tipo II. Ventrículo derecho no dilatado con función sistólica global normal. Esclerosis mitro-aórtica. Gradiente VD- AD 44 mmHg. Insuficiencia tricuspídea mínima. Vena cava inferior de 20mm con colapso adecuado con la respiración.

En cuanto al seguimiento ambulatorio, se recomendó acudir a su médico de Atención Primaria en 7-10 días, realizar sangre oculta en heces que resultó negativa y cita en Neumología, Nefrología y en Cardiología. Tras 4 meses desde el ingreso ha sido valorada por los servicios de Cardiología y Neumología: clínicamente estable, con clase funcional NYHA II y sin datos de descompensación de su IC, ni visitas a urgencias por dicho motivo, pudiéndose incluso reducir dosis de furosemida. En análisis tras 3 meses del alta presenta hemoglobina a 15.6 g/dL, mejoría de la función renal con creatinina de 1.59 mg/dL y FG de 32 ml/min/sup, con NTproBNP de 907 pg/mL. Actualmente la paciente está pendiente de valoración por Nefrología (módulo de enfermedad renal crónica avanzada), Medicina Interna y Endocrinología.

Materiales y métodos
Revisión de la historia clínica de la paciente y de la literatura relacionada.

Discusión

Presentamos el caso de una paciente con características típicas en nuestra práctica clínica diaria, con múltiples comorbilidades y reingresos en contexto de episodios de descompensación de su insuficiencia cardíaca, factor íntimamente ligado con el pronóstico y supervivencia de este grupo de pacientes.
Las herramientas de las que se dispone para el manejo de la insuficiencia cardíaca preservada son limitadas, pero como se ejemplifica en este caso, la optimización de dichas medidas, puede mejorar tanto la situación funcional de los pacientes, como el número de reingresos y la supervivencia.
En el primer ingreso la paciente es dada de alta tras identificar la cardiopatía isquémica como causa desencadenante y retornar a la paciente a un estado de euvolemia. Sin embargo, al poco tiempo presenta una nueva descompensación grave. Tras solventarse el cuadro agudo y estudiarse otras potenciales patologías relacionadas se optimiza el tratamiento acorde a las nuevas guías para el manejo de la ICFEp corrigiéndose el déficit de hierro con ferroterapia endovenosa e iniciándose empagliflozina, perteneciente a los ISGLT2 – único grupo farmacológico que ha demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular y la hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE preservada-. Aunque en un principio pudo haber dudas sobre su adición como terapia modificadora de la enfermedad, pues la paciente se encontraba en el límite indicado en ficha técnica (FG de 22 ml/min en nuestro caso); finalmente considerando riesgo-beneficio se optó por su instauración. Considerando incluso que, en algunos estudios, se ha descrito un empeoramiento de la función renal al inicio del tratamiento, se sabe que hasta un empeoramiento del 30% sobre su filtrado glomerular basal es tolerable, ya que a medio-largo plazo se espera una mejoría mayor del mismo. Nuestro caso no dista de estas aseveraciones, presentando en controles analíticos a los meses un filtrado glomerular estimado de 32 ml/min, lo que representa una mejoría del 50% sobre sus cifras en al inicio.

Conclusiones

Durante los últimos años hemos sido testigos de la evidencia arrolladora que respalda los beneficios de los inhibidores de iSGLT2 a muchos niveles más allá de su mero uso como agentes antidiabéticos, destacando especialmente su papel en la insuficiencia cardíaca tanto con FEVI preservada como reducida, la enfermedad renal crónica o la prevención de eventos cardiovasculares. Este caso refleja cómo estos fármacos constituyen uno de los tratamientos de referencia a la hora de abordar pacientes complejos como el presentado, contribuyendo a la optimización cardíaca, renal y metabólica a, estabilizando así su estado de euvolemia, sin evidencia de nuevos ingresos posteriores por descompensación de insuficiencia cardíaca, mejorando la clase funcional y normalizando los niveles de péptidos natriuréticos en el seguimiento ambulatorio. Desde el punto de vista de la enfermedad renal crónica destaca la mejoría progresiva del filtrado glomerular, partiendo de un filtrado inicial de 22 ml/min/sup en el último ingreso a un filtrado actual de 32 ml/min/sup. Finalmente recordemos que se trata de una paciente diabética de alto riesgo cardiovascular con regular control metabólico domiciliario (HbA1c de hasta 8.7% en último control), contribuyendo también el inicio de empaglifozina a la mejoría del control glucémico.

Finalmente nos gustaría resaltar del caso expuesto la importancia del abordaje multidisciplinar del paciente con insuficiencia cardíaca en el que se ven involucradas muchas especialidades, cómo es en este caso con la participación de hasta 6 especialistas (internistas, cardiólogos, nefrólogos, endocrinos, neumólogos, atención primaria) logrando así un enfoque terapéutico integral de nuestra paciente.

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