Nuevos desafíos en la fisioterapia de ámbito hospitalario. la autonomía del fisioterapeuta en un proyecto de humanización

Nieves María Leal Piñero¹, María Carmen Molina Díaz²

¹Enfermera y Supervisora de la Unidad de Hospitalización de Tránsito F, Tenerife, Islas Canarias, ²Fisioterapeuta de la Unidad de Hospitalización de Tránsito F, Tenerife, Islas Canarias.

Autores para correspondencia:

Nieves María Leal Piñero, nleapin@gobiernodecanarias.org, María Carmen Molina Díaz , mcmoldia@gobiernodecanarias.org

Palabras clave: Humanización, Interdisciplinar, Fisioterapia, Actividad física, Mayor.

Resumen

En el contexto sanitario, humanizar hace referencia al abordaje integral de la persona, dando la misma importancia a las necesidades sociales, emocionales, psicológicas y físicas. Por otro lado, los mayores de 80 años se han duplicado en los últimos 20 años. El envejecimiento de la población conlleva un aumento de pacientes pluripatológicos con diferente grado de variabilidad en cuanto a dependencia funcional y mental. Se puede afirmar que el objetivo de la atención al mayor no debe ser solo la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los procesos de la enfermedad mediante el trabajo interdisciplinar y el uso de niveles asistenciales adaptados a la funcionalidad del anciano, sino la detección del estado de fragilidad entendido como un síndrome previo a la discapacidad. El proyecto que se llevó a cabo incluyó la adaptación estructural y funcional de una zona adyacente a Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, la Unidad de Hospitalización de Tránsito F. Este supuso incorporar una fisioterapeuta integrada en la unidad de manera que, por primera vez, en el ámbito hospitalario, fisioterapia lleva a cabo intervenciones con los pacientes bajo su propio criterio y de forma interdisciplinar con el personal en una unidad de hospitalización gestionada exclusivamente por enfermería. Describir este Proyecto de Humanización entre enfermería y fisioterapia ha sido un avance significativo hacia una enfermería más humana y centrada en el paciente y reveló que el trabajo interdisciplinar y la autonomía de un fisioterapeuta integrado en el equipo representa el futuro de la atención hospitalaria, puesto que no se trata de rehabilitar al paciente sino de evitar su deterioro funcional.

Introducción

En el contexto sanitario, humanizar hace referencia al abordaje integral de la persona, dando la misma importancia a las necesidades sociales, emocionales, psicológicas y físicas. Trata de dar una atención verdaderamente holística del paciente, es decir, no atendiendo solamente a la enfermedad, sino al ser humano en su totalidad. Sabemos que los pacientes no son únicamente diagnósticos o patologías, son personas con necesidades emocionales, psicológicas, físicas y cognitivas que merecen ser vistas y atendidas en su totalidad.

Por otro lado, el envejecimiento de la población es uno de los mayores retos que deberá afrontar la humanidad en el siglo XXI. Según el Instituto Nacional de Estadística, en el año 2001 la población sobre-envejecida, los que tienen de edad 80 años o más, aumentaron 2,6 puntos porcentuales más, pasó de ser el 3,4% de la población en 2001 al casi 6% en 2020. Los mayores de 80 años o más casi se han duplicado en los 19 años posteriores. Las tendencias demográficas sugieren que aumentará el número de personas con discapacidad y dependencia asociadas al envejecimiento, lo que afectará no solo a la calidad de vida de esas personas sino también a la sostenibilidad de los sistemas sanitarios y sociales. Sin embargo, es posible actuar para evitar o reducir la progresión de las personas mayores hacia la discapacidad y la dependencia, lo que permitiría prolongar la vida libre de discapacidad, con mayor autonomía y calidad. La fragilidad es la condición más importante del deterioro funcional asociado al envejecimiento y es modificable. Sin embargo, aunque se sabe que abordar la fragilidad es un paso necesario para promover el envejecimiento saludable y es, sin duda, uno de los mayores retos de la salud pública mundial, en la mayoría de los países no se considera la fragilidad una prioridad de salud. La Comisión Europea incluyó el Tercer Programa Europeo Salud 2014-2020 con la primera acción conjunta para abordar integralmente la fragilidad en las personas mayores, denominada ADVANTAGE Joint Action, centrada en abordar la fragilidad para la promoción del envejecimiento saludable en Europa. El objetivo de ADVANTAGE, como acción conjunta, era definir una estrategia común que posiciona el envejecimiento saludable y la fragilidad como temas prioritarios de salud pública en los Estados Miembros, y contribuir a impulsar el abordaje de la fragilidad, según la mejor evidencia científica, de una manera más homogénea en todos ellos. Esta iniciativa se convirtió en un excelente ejemplo de buena práctica en salud pública. Con una duración de tres años (2017-2019), en ADVANTAGE participaron 38 organizaciones europeas procedentes de 22 de los 26 Estados Miembros de aquel entonces. 

En 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó su primer informe sobre el envejecimiento y la salud en el que reconoció la verdadera relevancia de la función, los componentes que intervienen en su conservación o deterioro, y cómo la relación entre lo que soy capaz de hacer y los desafíos del entorno marcan la presencia de autonomía funcional o discapacidad. En ese informe, la OMS define el envejecimiento saludable como "el proceso de desarrollar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez". De acuerdo con esta definición, las personas mayores con múltiples enfermedades pueden disfrutar de un proceso de envejecimiento saludable si mantienen la capacidad funcional, es decir, el estado de salud de las personas mayores se define por el estado funcional y no por la morbilidad. Asimismo, la OMS aprobó en la Asamblea Mundial de 2016 el marco sobre servicios integrados y centrados en la persona. El envejecimiento de la población conlleva un aumento de pacientes pluripatológicos con diferente grado de variabilidad en cuanto a dependencia funcional y mental, muchos de los cuales viven institucionalizados en residencias y precisan, con frecuencia, ser derivados a los servicios de urgencias. De ahí surge la necesidad de ofrecer una respuesta rápida y segura al anciano frágil, de disponer de una unidad que contemple este tipo de pacientes y actúe sobre el mismo de una manera integral, teniendo como eje de la atención en todo momento el proceso de humanización en un entorno hospitalario.

Asimismo, los ancianos por edad biológica, morbilidades y reserva fisiológica inicial al ingreso, están predispuestos a perder su autonomía más rápidamente prolongando la estancia y los recursos, ingresan tres veces más y presentan más reingresos tras el alta hospitalaria. Entre el 10 y 45% de los pacientes experimentan un aumento de la dependencia en los tres meses siguientes a la visita al Servicio de Urgencias.

Con toda la evidencia científica a favor, se puede afirmar que el objetivo de la atención al mayor no debe ser solo la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los procesos de la enfermedad mediante el trabajo interdisciplinar y el uso de niveles asistenciales adaptados a la funcionalidad del anciano, sino la detección del estado de fragilidad entendido como un síndrome previo a la discapacidad sobre el que implementar tratamientos específicos que retarden su aparición, y las consecuencias derivadas del deterioro funcional.

El proyecto que se llevó a cabo incluyó la adaptación estructural y funcional de una zona adyacente a Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, la Unidad de Hospitalización de Tránsito F. Este supuso incorporar una fisioterapeuta integrada en la unidad de manera que, por primera vez, en el ámbito hospitalario, fisioterapia lleva a cabo intervenciones con los pacientes bajo su propio criterio y de forma interdisciplinar con el personal en una unidad de hospitalización gestionada exclusivamente por enfermería.

La humanización no deja de ser un proyecto transversal, que afecta a todos y cada uno de los servicios que recibe un paciente, ya sea de manera asistencial o de apoyo. La innovación del proyecto que se plantea consiste en la valoración clínica gestionada por la unión de fisioterapia y enfermería, la prevención de complicaciones, la reducción del deterioro funcional derivado de la enfermedad y de la transferencia al medio hospitalario, y la búsqueda personalizada del recurso más adecuado para el paciente. Además, pretende mejorar los circuitos existentes, potenciando la derivación a unidades de hospitalización en mejores condiciones de salud.

Objetivos

Describir cómo la aplicación de un Proyecto de Humanización en una Unidad de Hospitalización, cuya gestión depende exclusivamente de enfermería y fisioterapia, mejora la salud de los usuarios considerando la misma como una esfera holística.

Coordinar la atención del anciano frágil asegurando y fomentando su capacidad funcional y su seguridad clínica desde una perspectiva humanizada.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio prospectivo e intervencionista con una muestra de 445 pacientes desde mayo de 2023 a mayo de 2024 en la Unidad de Hospitalización de Tránsito F (TF) del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, Tenerife. Islas Canarias.

Durante las primeras 24 horas del ingreso del paciente en TF se recogieron, de forma sistemática, datos como: la edad, sexo, fecha de ingreso en Urgencias, fecha de ingreso en TF, diagnóstico de ingreso, Índice de Barthel basal del paciente (información de las actividades de la vida de diaria del paciente antes de la enfermedad agudo que le hizo ingresar), test de Pfeiffer y escala de riesgo de caídas Downton modificada. Así mismo la fisioterapeuta de TF pasa la escala de movilidad ProMover al inicio y al final de su valoración del primer día, el Índice de Barthel (recogiendo información de las capacidades del paciente en ese momento), y la escala Time up and Go (TUG).

La intervención, posterior a la valoración, se realiza con el paciente en sesiones grupales diarias que tienen lugar en la sala de actividades. Los pacientes que lo requieren reciben pautas de actividad física individuales, y/o a sus familiares, o tratamiento específico de fisioterapia.

El resto de intervención física, respecto a la movilidad y funcionalidad del paciente para poder ayudarlo dentro del entorno hospitalario con las ayudas necesarias y sin favorecer la discapacidad iatrogénica, tiene lugar en forma de pautas que recibe el personal de enfermería por parte del fisioterapeuta.

La segunda valoración al paciente se realiza dentro de las 48 horas tras su ingreso en TF y después de haber participado dos veces en la sesión grupal de actividades. En este caso se repite la escala ProMover inicial y final de la segunda valoración, el Índice de Barthel y el TUG.

Resultados

La población en estudio consistió en 445 pacientes (266 hombres, 59,8%) con una media de edad 78,5±9,1 años (76,9±9 años en hombres y 80,6±9,1 años en mujeres) con un rango entre 35 y 101 años. Los motivos para el ingreso fueron principalmente problemas respiratorios (31,9%), seguido por síntomas gastrointestinales (15,5), dolor torácico y/o problemas cardíacos (11) y problemas urológicos y/o ginecológicos (9,5%) (Tabla 1). La estancia media en Urgencias fue de 3,06±3,23 días y en Tránsito F de 5,2±3,9 días. Solo el 6.6% de los pacientes tenían 65 años o menos.

El personal de enfermería, en sus valoraciones (Barthel Basal, Pfeiffer y Downton) durante las primeras 24 horas tras el ingreso, mostró que la mayor parte de los pacientes se asimilaban a un índice Barthel leve (44,4%) o independiente (34,6%). Siendo grave o moderado en el 18,7% (Tabla 2); unos resultados del cuestionario de Pfeiffer con deterioro severo o moderado en un 27,6% de los pacientes estudiados (Tabla 3). Finalmente, la valoración de la escala DOWNTON realizada en la muestra mostró que un 83,1% de los pacientes presentaban un alto riesgo de caída en las primeras 24 horas tras el ingreso en la unidad (Tabla 4).

Un total de 438 pacientes recibieron una nueva valoración (Valoración 1) al llegar a TF para determinar la escala del índice Barthel y, tras 48 horas en estas instalaciones recibieron una segunda valoración que se comparó con la primera (Tabla 5).

Al analizar las diferencias en los valores del índice Barthel como una variable continua, se observa un incremento medio significativo de un 5,38% (10,03±15,8 puntos) con un valor de P<0,001 para la población total analizada (Figura 1). Estas diferencias se mantuvieron al segregar por sexos (Figura 2), con variaciones de 9,97±16,2 puntos en mujeres y de 10,07±15,5 puntos en hombres (ambos con un P<0,001).

Figura 1. Diferencias en el índice Barthel. Valores P indican la diferencia entre grupos.

Figura 2. Variaciones en el índice Barthel por sexos. Valores P indican la diferencia entre grupos.

Esta mejoría en los valores del índice Barthel se observaron prácticamente en todas las categorías de los motivos de ingreso, rondando incrementos del 5%, excepto en "Problemas neurológicos" e "Intoxicaciones y sobredosis". La ausencia de diferencias significativas probablemente fue debida al pequeño tamaño muestral representado en estas categorías (Tabla 6) (Figura 3).

Figura 3. Variaciones en el índice Barthel en función del motivo del ingreso. Valores P indican las diferencias entre la primera y la segunda valoración. Categorías: 1, Problemas respiratorios; 2, Síntomas gastrointestinales; 3, Dolor torácico y problemas cardíacos; 4, Problemas urológicos y ginecológicos; 5, Fiebre y síntomas inespecíficos; 6, Otros. **, P<0,01; ***, P<0,001.

Al analizar las variaciones del Índice Barthel en función de la edad, se observó que el incremento era significativo en todos los rangos de edad; de este modo, se encontraron incrementos significativos de este valor tanto en los pacientes con edades por debajo de la media de 78,5 años como en aquellos con edades por encima de este valor. Por lo tanto, no se encontraron correlaciones significativas entre los valores de las variaciones de este índice y la edad (r= -0,18; P=0,73).

A continuación, se analizaron las correlaciones entre el número de días en urgencias y en TF con los valores de los índices Barthel en el ingreso, en la primera y la segunda valoración, y con la diferencia entre la segunda y la primera valoración. No se observaron correlaciones significativas entre estos parámetros (Tabla 7).

Tabla 7. Correlaciones bivariadas (Test Rho de Spearman)

En una subpoblación de 59 pacientes se llevó a cabo un seguimiento de la evolución del riego de caídas mediante la utilización del test TUG. Esta subpoblación estuvo constituida por 38 hombres (64,4%) y por 21 mujeres (35,6%), con una media de edad de 81,2±7,5 años. Los motivos de ingreso de este grupo de pacientes fueron en su mayor parte dolor torácico y/o problemas cardíacos (76,3%). Al analizar las diferencias en los valores del TUG no se observan diferencias significativas entre la primera y la segunda valoración. Entre la primera y la segunda valoración se observa un incremento que no llegó a ser estadísticamente significativo, con valores promedio de 19,34±18,5 segundos para la primera determinación, y de 23,7±20,3 segundos para la segunda (P=0,47). Estas variaciones provocaron un incremento en el número de pacientes con alto riesgo de caída, pasando de un 37,3% a un 40,7%. De nuevo, estas diferencias en la distribución de pacientes por categorías no llegaron a ser significativas (Tabla 8).

A continuación, se analizan las diferencias observadas en las evaluaciones de la escala ProMover para un total de 381 pacientes (59,8% hombres), con una media de edad de 78,4±9,1 y cuyos motivos de ingreso fueron en su mayor parte problemas respiratorios (33,9%), dolor torácico y/o problemas cardíacos (12,9%) y síntomas gastrointestinales (12,6%). Al comparar los resultados por las evaluaciones iniciales en la primera y segunda valoración, se observa una mejoría clara al pasar de un valor medio de 4,36±2,1 a otro 5,47±1,8 (P<0,001, Test de Wilcoxon). De igual forma, las evaluaciones finales también arrojan mejores resultados en la segunda valoración (5,62±1,5 vs. 5,94±1,34; P<0,001).

Finalmente, se compara el incremento de los valores en la escala ProMover entre la 1ª y la 2ª evaluación realizados en cada uno de los días de valoración. Se observa que la mejoría tras la intervención en el mismo día es mayor en la primera de las valoraciones (1,15±1,39 vs. 0,47±1,1; P<0,001, Test de Wilcoxon). Por tanto, la mejora de los pacientes durante su primera sesión en TF es claramente superior a la que se observa en la segunda, aunque aún se observa margen de mejora. Todas estas diferencias se observan en ambos sexos y en las tres categorías de ingreso en urgencias más representadas en la subpoblación.

Al analizar la posible correlación entre las mejoras en la escala de movilidad entre la primera y la segunda valoración tras la estancia en TF, encontramos una correlación positiva y directa entre ambas variaciones (r=0,336; P<0,001; Test de Spearman). Por tanto, los pacientes que mostraron una mayor mejoría en la escala ProMover en la primera valoración, tuvieron mayor probabilidad de mejorar más en la segunda.

Discusión

Importa mucho cómo se siente el paciente y, sin embargo, no se complementan los estudios con cuestionarios de satisfacción junto a la intervención que se mide, nosotras incluidas. Los datos clínicos que se recogen no se presentan como material suficiente a la hora de brindar una atención excelente, en particular cuando los enfermos son tratados por situaciones crónicas o condiciones que amenazan su vida. De esta manera, el tratamiento debe ser evaluado en términos de conseguir una vida digna y en las mejores condiciones en cuanto al restablecimiento de su pérdida de salud, tanto en términos sociales y psicológicos, como en términos físicos y/o cognitivos. Este enfoque trata de brindar una atención humanizada de una manera holística en todas las esferas del paciente. 

Además, la implicación debe ser a través de todo el equipo que trata al paciente incluyendo al personal médico y teniendo en cuenta siempre las necesidades del paciente.

Aún quedan muchos interrogantes por contestar en la humanización y promoción de la actividad física en la hospitalización de un paciente en proceso agudo. Sin embargo, el haber investigado nos ha hecho ver las necesidades de mejora que tenemos como son: la continuidad en la formación del personal de TF; identificar la barreras y facilitadores de la movilidad específicos de la unidad; hacer que la sala de actividades sea más atractiva para que los pacientes tengan una motivación por salir de la cama; medir la satisfacción del pacientes y/o sus familiares de su ingreso en TF; que la intervención tenga una continuidad en domicilio; ampliar la información (que sea holística) de los pacientes hacia las unidades de hospitalización posteriores; y que el circuito médico especialista – rehabilitador – fisioterapeuta en el resto de hospital se agilice.

Conclusiones

Este proyecto ha sido un avance significativo hacia una enfermería más humana y centrada en el paciente. La clave de su éxito ha sido la disposición, motivación y trabajo de un equipo multidisciplinar e interdisciplinar; el compromiso de la dirección; la disposición de nuestros profesionales para adaptar su práctica hacia una visión holística y el trabajo autónomo por parte una fisioterapeuta, ya que en la mayoría de servicios, las intervenciones de fisioterapia están prescritas por médicos especialistas en rehabilitación.

En otros países de nuestro entorno socio-económico y cultural (Reino Unido, Suecia, Holanda, etc.) los pacientes pueden acudir directamente a recibir tratamiento fisio-terapéutico o ser derivados por médicos de cualquier especialidad, en cualquier caso, la elaboración del diagnóstico fisio-terapéutico, el diseño del tratamiento, el ensayo del mismo y la proposición de alta forman parte de las competencias profesionales de los fisioterapeutas que están recogidas en sus funciones.

Sabemos que este es solo el inicio, pero creemos firmemente que este enfoque representa el futuro de la atención de enfermería.

New challenges in hospital physiotherapy. The autonomy of the physiotherapist in a humanization Project

Nieves María Leal Piñero¹, María Carmen Molina Díaz²

¹Nurse and Supervisor of the Transit Hospitalization Unit F, Tenerife, Canary Islands, ²Physiotherapist at the Transit Hospitalization Unit F, Tenerife, Canary Islands.

Corresponding authors:

Nieves María Leal Piñero, nleapin@gobiernodecanarias.org, María Carmen Molina Díaz , mcmoldia@gobiernodecanarias.org

Keywords: Humanization, Interdisciplinary, Physiotherapy, Physical activity, Elderly.

Abstract:

In the health context, humanizing refers to the comprehensive approach to the person, giving equal importance to social, emotional, psychological and physical needs. On the other hand, the number of people over 80 years of age has doubled in the last 20 years. The aging of the population leads to an increase in multi-pathological patients with different degrees of variability in terms of functional and mental dependence. It can be stated that the objective of care for the elderly should not only be the prevention, diagnosis and treatment of disease processes through interdisciplinary work and the use of care levels adapted to the functionality of the elderly, but also the detection of the state of fragility understood as a syndrome prior to disability. The project that was carried out included the structural and functional adaptation of an area adjacent to the Emergency Department of the Canary Islands University Hospital Complex, the Transit Hospitalization Unit F. This involved incorporating a physiotherapist integrated into the unit so that, for the first time in the hospital setting, physiotherapy carries out interventions with patients at its own discretion and in an interdisciplinary way with the staff in a hospitalization unit managed exclusively by nursing. Describing this Humanization Project between nursing and physiotherapy has been a significant step towards a more humane and patient-centered nursing and revealed that interdisciplinary work and the autonomy of a physiotherapist integrated into the team represents the future of hospital care, since it is not about rehabilitating the patient but about avoiding their functional deterioration.