Impacto del uso de empagliflozina en un paciente con insuficiencia cardíaca avanzada con fracción de eyección preservada y congestión extravascular

Impact of the use of empagliflozin in a patient with advanced heart failure with preserved ejection fraction and extravascular congestion

Laia Mas Maresma, Ingrid Colomer Asenjo, Àlex Mayer Fuentes, Pilar Fafián Sanchez de Medina, Patrícia Aguilera Fernández, Joan Esplugues Clos, Mariona Palou Campmol, Andrea Maria Balado Gonzalez, Víctor Monsalvez Martinez

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell, España.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, fracción de eyección preservada, ascitis cardíaca refractaria, empagliflozina.

Resumen
La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad cada vez más prevalente y con una tasa de morbimortalidad muy elevada. En los últimos años se ha logrado una mejoría a nivel pronóstico con el uso de nuevos tratamientos farmacológicos que modifican la evolución de la enfermedad, sin embargo, sólo se ha demostrado hasta el momento su eficacia en pacientes con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) reducida. Nuestro objetivo es presentar un caso clínico de un paciente joven afectado de IC avanzada con FEVI preservada de difícil manejo con descompensaciones frecuentes, que presentó una mejoría significativa tras inicio de tratamiento con empagliflozina, reduciendo el número de descompensaciones y hospitalizaciones de su enfermedad cardíaca crónica.

Keywords: Heart failure, preserved ejection fraction, preserved ejection fraction, empaglifozin.

Abstract

Heart failure is an increasingly prevalent disease with a high morbidity and mortality rate. In recent years, several disease-modifying drugs that improve the prognosis and mortality rates of this disease have been released. Nevertheless, the benefits of these drugs have been mainly proven in heart failure with reduced ejection fraction. We presented a clinical case showing a young patient with advanced heart failure with preserved ejection fraction and several decompensations that presented a significant improvement after starting empaglifozin, reducing the decompensation frequency and the hospitalization events.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología cada vez más prevalente en nuestro medio afectando el 2% de la población adulta, y un 10% del total de la población mayor de 70 años. En su conjunto representa 80.000 ingresos anuales en nuestro país, lo que constituye un 5% del total de hospitalizaciones y es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años¹.

Su diagnóstico ha sido actualizado de manera recurrente en las guías clínicas tanto de cardiología como de medicina interna. En el momento actual el diagnóstico de IC requiere la presencia de síntomas y signos sugestivos de congestión junto con alteraciones en el ecocardiograma. Estas incluyen la alteración de la fracción de eyección o bien los cambios estructurales o funcionales, como son las presiones de llenado izquierda o la disfunción diastólica. Se incluye también como alteración estructural la elevación del péptido natriurético cerebral y/o de su extremo terminal (BNP o NT-proBNP respectivamente)².

La evolución de esta enfermedad es desfavorable, con unas tasas de mortalidad anuales que son peores que en algunas enfermedades oncológicas. Según varios registros en EEUU (estudio Framingham), Inglaterra (registro Hillingdon) y Holanda (estudio Rotterdam) la supervivencia al año es entre el 70 y el 80% y a los 5 años de entre el 35 y el 60%.

Por este motivo es de vital importancia encontrar nuevas dianas diagnósticas y terapéuticas que nos permitan identificar de manera precoz la congestión y modificar la evolución de la enfermedad.  

Si bien es cierto que en los últimos años se ha vivido un aumento de alternativas y dianas terapéuticas, la mayoría se circunscriben principalmente al grupo de IC con fracción de eyección reducida (IC-FEVIr), siendo limitados los beneficios probados de dichos fármacos hasta el momento en la IC con fracción de eyección preservada (IC-FEVIp). Presentamos un caso clínico de un paciente con IC-FEVIp y su evolución con los nuevos fármacos modificadores de pronóstico.

Presentación del caso clínico

Varón de 49 años sin alergias medicamentosas conocidas, fumador y consumidor de múltiples tóxicos de forma intermitente (enol, cocaína, cannabis y benzodiacepinas).

Como antecedentes personales presenta hipertensión arterial, dislipemia, obesidad mórbida con índice de masa corporal de 42 kg/m² intervenido en 2007 de bypass gástrico, portador de un marcapasos VVIR desde 2018 por síndrome taquicardia-bradicardia y síndrome de apneas-hipoapneas del sueño en tratamiento con presión positiva continua nocturna. Destaca fibrilación auricular (FA) permanente e IC avanzada con fracción de eyección preservada secundaria a cardiopatía hipertensiva y valvulopatía en forma de insuficiencia mitral severa (desestimado para intervencionismo); teniendo secundariamente cirrosis hepática de origen cardíaco e hipertensión pulmonar severa poscapilar.

Respecto a la IC-FEVIp, es un paciente que ha requerido múltiples ingresos (13 ingresos entre octubre 2019 y enero 2022) por descompensaciones secundarias a mala adherencia terapéutica, incumplimiento de medidas higiénico-dietéticas, consumo activo de tóxicos y, en ocasiones, FA con respuesta ventricular rápida. Desde enero del 2022 comienza un seguimiento estrecho ambulatorio en Hospital de Día, con controles semanales para realización de tratamiento deplectivo en perfusión endovenosa a dosis elevadas (1 gramo de furosemida), además de paracentesis periódicas ecoguiadas por ascitis cardíaca refractaria.  En marzo del 2022 acude a control ambulatorio refiriendo empeoramiento de su disnea basal hasta hacerse de mínimos esfuerzos, ortopnea, aumento de edemas y del perímetro abdominal de una semana de evolución.  A la visita, se encuentra hemodinámicamente estable con tensión arterial de 100/50 milímetros de mercurio, frecuencia cardíaca de 67 latidos por minuto, afebril y sin insuficiencia respiratoria (saturación 94% a aire ambiente). A la exploración física destaca peso de 132.4 kilogramos (siendo el previo de 124.2 hacía una semana), tonos cardíacos arrítmicos, soplo sistólico mitral, hipofonesis global pulmonar con crepitantes bibasales, ascitis grado 3 con edema de pared abdominal y edemas con fóvea hasta muslos.

Se realiza una ecografía clínica abdominal confirmando la presencia de líquido libre, con posterior paracentesis ecoguiada evacuadora con extracción de 6 litros y análisis del líquido ascítico sin criterios de sobreinfección. Además, se administra perfusión de 500 mg de furosemida endovenosa junto con suero hipertónico y 20mg de seroalbúmina endovenosa. En este contexto se decide ingreso hospitalario bajo la orientación diagnóstica de IC-FEVIp crónica agudizada.

Durante su estancia hospitalaria, se realiza una radiografía de tórax con presencia de cardiomegalia y signos de redistribución vascular. Analíticamente destaca anemia con hemoglobina de 125 g/L, ferropenia (hierro 44 µg/dL, ferritina 48.8 ng/mL e índice de saturación 11.6%), sin alteración de la función renal ni diselectrolitemias y un NT-proBNP 1179 pg/mL.

En el ingreso se intensifica el tratamiento depletivo y se administra hierro endovenoso, presentando una evolución clínica lenta pero progresivamente favorable, con disminución de los signos congestivos y un peso al alta hospitalaria de 115 kilogramos. Se optimiza el tratamiento en domicilio con torasemida 40 mg al día y espironolactona 200 mg al día.

Al alta persiste con dificultad para mantener el estado de euvolemia con múltiples consultas ambulatorias para tratamiento depletivo endovenoso. Finalmente, en mayo del 2022 se decide iniciar empagliflozina (dosis de 10 mg al día), mejorando a partir de este momento la clase funcional (de III a II en la escala de la New York Heart Association) y reduciendo el peso (de 125 kg al inicio del tratamiento a 117 kg durante el seguimiento), las descompensaciones e incluso las dosis de tratamiento farmacológico y las paracentesis terapéuticas (ver gráfica 1). Durante 3 meses no requiere ingreso hospitalario. A pesar de ello, posteriormente el paciente precisa de dos nuevos ingresos hospitalarios en contexto de abandono terapéutico, el último en noviembre del 2022 por shock cardiogénico, con mala evolución hasta ser éxitus.

Discusión

Se ha presentado el caso de un paciente con IC-FEVIp pluripatológico y de difícil manejo. Se estima que aproximadamente un 60% de los casos de IC actualmente tienen fracción de eyección preservada, aunque se espera que este número aumente con el envejecimiento progresivo de la población. Sin embargo, sólo se ha podido demostrar hasta el momento que el tratamiento de base con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (i-SGLT2) es beneficioso en este tipo de pacientes. En 2021, se publicaron los resultados del estudio EMPEROR-PRESERVED, en el que destacaba una disminución combinada de la mortalidad y de la hospitalización por insuficiencia cardíaca de un 21%, sobre todo, basado en una reducción de los ingresos hospitalarios del 29% en aquellos pacientes con IC-FEVIp que recibían tratamiento con empagliflozina³. En septiembre de 2022 se han publicado los resultados del estudio DELIVER, con hallazgos similares para la dapagliflozina⁴.

Dada la escasa oferta de tratamientos modificadores de la enfermedad para la IC-FEVIp, en el caso clínico expuesto se aplicaron las medidas pertinentes para la resolución de las descompensaciones, con paracentesis para la ascitis cardíaca refractaria y perfusiones de suero hipertónico con diuréticos de asa y antagonistas de la aldosterona para la congestión extravascular. Gracias al seguimiento estrecho ambulatorio, se observó que tras el inicio de tratamiento con empagliflozina el paciente presentó una mejoría de la clase funcional basal, y también se redujeron de forma significativa las consultas urgentes, las descompensaciones, la necesidad de ingresos recurrentes y la dosis de tratamiento farmacológico y la realización de paracentesis periódicas. A pesar de ello, debido a la mala adherencia terapéutica y al consecuente abandono de la medicación de forma recurrente, el paciente falleció a los 6 meses del inicio del i-SGLT2.

Conclusiones

Queremos remarcar la importancia tanto del seguimiento estrecho ambulatorio por una unidad especializada, como de la administración de tratamiento modificador de la enfermedad, para evitar o reducir el número de descompensaciones, ingresos hospitalarios y mortalidad de la IC-FEVIp. Los únicos fármacos hasta el momento con evidencia científica en este sentido son los iSGLT2.

Referencias bibliográficas

1.      Sayago-Silva I, García-López F, Segovia-Cubero J. Epidemiología de la insuficiencia cardíaca en España en los últimos 20 años. Revista Española de Cardiología. 2013;66(8):649-656.

2.      McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J [Internet]. 2021;42(36):3599–726.

3.       Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. New England Journal of Medicine. 2021;385(16):1451–61. 

4.      Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. New England Journal of Medicine. 2022;387(12):1089–98.