Therapeutic exercise program and cervical stabilization in patients with rotator cuff-associated shoulder pain
Programa de ejercicio terapéutico y estabilización cervical en pacientes con dolor de hombro asociado al manguito rotador
Authors: Nil Jodar Boixet
Keywords: Shoulder pain. Musculoskeletal pain. Exercise therapy. Muscle strength
Keywords: Dolor de hombro. Dolor musculoesquelético. Terapia por ejercicio. Fuerza muscular
Abstract: Rotator cuff disorders account for 50-85% of shoulder disorders, showing high rates of chronicity. Increasing evidence supports the clinical implication of the concept of regional interdependence (RI) in shoulder pain through manual therapy. This review aims to reflect the current state of knowledge in order to apply the concept of RI to exercise, being the most evidence-based treatment for rotator cuff disorders. OBJECTIVES: To evaluate the effectiveness of a cervical stabilization exercise program on shoulder pain associated with the rotator cuff. As secondary objectives, strength, ROM and functional index were analyzed. DESIGN: Controlled experimental prospective longitudinal pilot study with paddle tennis players from the Sant Cugat junior club suffering from shoulder pain associated with rotator cuff tendinopathy. MAIN MEASUREMENTS: NPRS scale to measure pain intensity, a CANELLE dynamometer to record strength values, a goniometer for ROM, and the DASH questionnaire to measure functionality. Statistical analysis was performed with R. Mean and standard deviation for continuous variables. Absolute values and percentages for descriptive variables. Comparison of means by Wilcoxon test. RESULTS: No statistically significant differences were obtained (p=0.5). Both groups improved in all variables, obtaining clinically significant differences in pain and DASH variables. CONCLUSIONS: Cervical stabilization exercises do not generate any additional benefit with respect to isolated exercise. Future research with larger sample size and long-term follow-up is needed to see their impact on performance and recurrence.
Abstract : Las alteraciones del manguito rotador representan entre un 50-85% de las afecciones de hombro, mostrando elevados Ãndices de cronicidad. Cada vez más evidencia defiende la implicación clÃnica del concepto de interdependencia regional (IR) en el dolor de hombro mediante terapia manual. Esta revisión pretende plasmar el estado del conocimiento actual con la finalidad de aplicar el concepto de IR al ejercicio, siendo el tratamiento con mayor evidencia para las alteraciones del manguito rotador. OBJETIVOS: Evaluar la efectividad de un programa de ejercicios de estabilización cervical sobre el dolor del hombro asociado al manguito rotador. Como objetivos secundarios se analizó la fuerza, la ROM y el Ãndice de funcionalidad. DISEÑO: Estudio piloto longitudinal prospectivo experimental controlado con jugadores de pádel del club Júnior de Sant Cugat que sufren dolor de hombro asociado a tendinopatÃa del manguito rotador. MEDICIONES PRINCIPALES: Escala NPRS para medir la intensidad del dolor, un dinamómetro CANELLE para registrar los valores de fuerza, un goniómetro para la ROM y el cuestionario DASH para medir la funcionalidad. Análisis estadÃstico realizado con R. Media y desviación estándar para variables continuas. Valores absolutos y porcentajes para variables descriptivas. Comparación de medias mediante test de Wilcoxon. RESULTADOS: No se obtuvieron diferencias estadÃsticamente significativas (p=0,5). Ambos grupos mejoraron en todas las variables, obteniendo diferencias clÃnicamente significativas en las variables dolor y DASH. CONCLUSIONES: Los ejercicios de estabilización cervical no generan ningún beneficio adicional respecto al ejercicio aislado. Son necesarias futuras investigaciones con mayor muestra y un seguimiento a largo plazo para ver su impacto en el rendimiento y recidiva.
03-06-2022
Nil Jodar Boixet
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| Citation: Nil Jodar Boixet. Programa de ejercicio terapéutico y estabilización cervical en pacientes con dolor de hombro asociado al manguito rotador. https://doi.org/10.24175/sbd.2022.000103 |
| Received: June 03, 2022 Accepted: June 07, 2022 Published: June 07, 2022 |
| Copyright: © 2022 Nil Jodar Boixet. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY-NC), which allows, distribution, reproduction in any medium, provided the original author and source are credited and non-commercial use. |
| Funding: I certify that no funding has been received for the conduct of this study and/or preparation of this manuscript. |
| Conflicts of Interest: I have no conflicts of interest to declare |
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Máster de investigación traslacional en Fisioterapia
TRABAJO FINAL DE MÁSTER (Estudio clínico) 2020-2021
PROGRAMA DE EJERCICIO TERAPEUTICO Y ESTABILIZACIÓN CERVICAL EN PACIENTES CON DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO AL MANGUITO ROTADOR
Título breve: Estabilización cervical en el dolor de hombro
Autor: Nil Jodar Boxiet e-mail de contacto: njodar@campus.eug.es Tutora: Noelia Serrano Rodríguez
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ÍNDICE
Objetivos del Marco Teórico ("Revisión Bibliográfica" o "Estado del Arte")....................... 12
CINEMÁTICA EN DEPORTES DE RAQUETA Y LANZAMIENTO..................................... 21
DOLOR CERVICAL Y DISFUNCIÓN MUSCULAR............................................................. 27
CONCEPTO DE INTERDEPENDENCIA REGIONAL (IR).................................................. 28
MARCO PRÁCTICO: Estudio científico – PLANIFICACIÓN DEL ESTUDIO...................... 30
MARCO PRÁCTICO: Estudio científico – REALIZACIÓN DEL ESTUDIO.......................... 39
Agradecimientos
A mi tutora Noelia Serrano Domínguez, por su acompañamiento y apoyo durante todo el proceso de elaboración del trabajo; al Dr. Esquirol por su aportación incondicional de conocimiento y apoyo como referente y coordinador del trabajo; a Néstor Requejo por guiarme en la definición final del tema escogido de estudio; al Dr. Boixader por su ayuda con el análisis estadístico; al director de la escuela de Pádel y a los participantes por su colaboración y fidelización con el proyecto; a la gente de Afisuim® por su colaboración con el proyecto permitiendo el acceso y el uso a su plataforma; a los compañeros y compañeras de clase con quien he compartido esta carrea de fondo entre inquietudes y aprendizaje y, por último, a amigos y familiares, que han mostrado su apoyo desinteresadamente y han convertido los momentos difíciles un proceso más llevadero.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Las alteraciones del manguito rotador representan entre un 50-85% de las afecciones de hombro, mostrando elevados índices de cronicidad. Cada vez más evidencia defiende la implicación clínica del concepto de interdependencia regional (IR) en el dolor de hombro mediante terapia manual. Esta revisión pretende plasmar el estado del conocimiento actual con la finalidad de aplicar el concepto de IR al ejercicio, siendo el tratamiento con mayor evidencia para las alteraciones del manguito rotador.
OBJETIVOS: Evaluar la efectividad de un programa de ejercicios de estabilización cervical sobre el dolor del hombro asociado al manguito rotador. Como objetivos secundarios se analizó la fuerza, la ROM y el índice de funcionalidad.
DISEÑO: Estudio piloto longitudinal prospectivo experimental controlado con jugadores de pádel del club Júnior de Sant Cugat que sufren dolor de hombro asociado a tendinopatía del manguito rotador.
MEDICIONES PRINCIPALES: Escala NPRS para medir la intensidad del dolor, un dinamómetro CANELLE para registrar los valores de fuerza, un goniómetro para la ROM y el cuestionario DASH para medir la funcionalidad. Análisis estadístico realizado con R. Media y desviación estándar para variables continuas. Valores absolutos y porcentajes para variables descriptivas. Comparación de medias mediante test de Wilcoxon.
RESULTADOS: No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (p=0,5). Ambos grupos mejoraron en todas las variables, obteniendo diferencias clínicamente significativas en las variables dolor y DASH.
CONCLUSIONES: Los ejercicios de estabilización cervical no generan ningún beneficio adicional respecto al ejercicio aislado. Son necesarias futuras investigaciones con mayor muestra y un seguimiento a largo plazo para ver su impacto en el rendimiento y recidiva.
Palabras clave
Dolor de hombro; Dolor musculoesquelético; Terapia por ejercicio; Fuerza muscular.
ABSTRACT
BACKGROUND: Rotator cuff disorders account for 50-85% of shoulder disorders, showing high rates of chronicity. Increasing evidence supports the clinical implication of the concept of regional interdependence (RI) in shoulder pain using manual therapy. This review aims to present the current state of knowledge in order to apply the concept of RI to exercise as the most evidence-based treatment for rotator cuff disorders.
OBJECTIVES: To evaluate the effectiveness of a cervical stabilisation exercise programme on shoulder pain associated with rotator cuff disorders. Secondary objectives were to analyse strength, ROM and functional index.
DESIGN: Controlled prospective experimental longitudinal pilot study with padel players from the Junior club of Sant Cugat suffering from shoulder pain associated with rotator cuff tendinopathy.
MAIN MEASUREMENTS: NPRS was used to measure pain intensity, a CANELLE dynamometer to sign up strength values, a goniometer to measure ROM and DASH questionnaire to measure the functional index. Statistical analysis performed with R. Mean and standard deviation for continuous variables. Absolute values and percentages for descriptive variables. Means comparison using Wilcoxon test.
OUTCOMES: No statistically significant differences were obtained (p=0.5). Both groups improved in all variables, with clinically significant differences in pain and DASH.
CONCLUSIONS: Cervical stabilisation exercises do not generate any additional benefit over isolated exercise. Future research with a larger sample size and long-term follow-up is needed to see its impact on performance and recurrence.
Keywords
Shoulder pain; Musculoskeletal pain; Exercise therapy; Muscle strength
Abstract Visual
MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica, "Estado del Arte").
Introducción
El dolor de origen musculoesquelético afecta hoy en día alrededor de 1.7 billones de personas 1, siendo la primera causa de discapacidad a nivel mundial y con una importante carga social 2.
Dentro del sistema musculoesquelético, las patologías del hombro asociadas a alteraciones del manguito rotador, cuya representación se encuentra entre el 50 y el 85% de las afecciones totales de hombro, parecen ir en aumento en función de la edad de los sujetos, mostrando una prevalencia del 30% en adultos entre 60 y 69 años y disparándose hasta un 65% en mayores de 80 años 3. De todos los sujetos que sufren dolor de hombro, casi la mitad están relacionados con el síndrome de inpingement subacromial (SIS) y cerca del 40% sigue manifestando dolor después de un año de la primera consulta 1.
Además, la literatura actual refiere un alto índice de cronicidad en la población con dolor de hombro,4 siendo todavía una incógnita el origen de la nocicepción.
Investigaciones recientes han relacionado el SIS con procesos de sensibilización periféricos i centrales. Aun así, no hay un patrón definido con claridad sobre el procesamiento del dolor en esta población5. Sin embargo, cada vez más la evidencia sigue creciendo respecto al concepto de interdependencia regional y su aplicabilidad en el dolor de hombro 4, 6,7.
Esta investigación viene a conocer el estado del conocimiento actual respecto al concepto de interdependencia regional y su implicación clínica en el abordaje del hombro doloroso des de un punto de vista biopsicosocial, integrando en el proceso de rehabilitación aquellas estructuras anatómicamente (o no) relacionadas con los síntomas del paciente. La finalidad de esta revisión es aplicar este concepto cómo complemento al procedimiento actual de ejercicio terapéutico ya que, en la actualidad, se considera el tratamiento más eficaz según la literatura emergente2.
Objetivos del Marco Teórico ("Revisión Bibliográfica" o "Estado del Arte")
Objetivo principal del Marco Teórico:
- Investigar la relación existente entre la columna cervical y el dolor de hombro asociado con alteraciones del manguito rotador
Objetivos secundarios del Marco Teórico:
- Conocer cuáles son los tratamientos más efectivos para tratar patologías relacionadas con el manguito rotador según la evidencia actual
- Conocer y entender el concepto de interdependencia regional y contextualizarlo con el dolor de hombro
- Revisar la literatura con relación al concepto de interdependencia regional y su aplicabilidad asociada al ejercicio terapéutico
Revisión bibliográfica
Material y Métodos (Procedimientos de la revisión bibliográfica)
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA (Bases de datos y palabras clave):
Para llevar a cabo la realización de esta revisión se realizó una búsqueda exhaustiva en diferentes bases de datos como PubMed, PEDro, Cochrane library, Web of Science y Science Direct.
Las palabras clave utilizadas términos MeSH (y sus equivalentes al castellano DeCS) fueron
"Shoulder pain", "Exercise therapy" o "Neck exercise therapy" y "Muscle strenght", y términos no MeSH: "Regional interdependence", "musculoskeletal pain" y "Clinical guideline", todas ellas combinadas con los operadores booleanos AND, OR, NOT. Las principales ecuaciones de búsqueda utilizadas pueden ser consultadas en la Tabla 1.
La búsqueda se realizó en base a todos aquellos artículos publicados en revista indexada (Q1, Q2, Q3, Q4) con texto completo disponible en lengua inglesa, castellana, catalana o italiana de los últimos 6 años (desde 2014 hasta 2020) y filtrando la tipología de articulo. Se incluyeron investigaciones en seres humanos, con diseño de intervención, ensayos clínicos aleatorizados, revisiones narrativas y sistemáticas y metaanálisis.
La búsqueda inicial se fue acotando mediante la utilización de los filtros especificados y la lectura de los títulos y resúmenes de los artículos seleccionados para analizar la correspondencia de la temática de cada uno de los artículos con el tema principal de la investigación.
- PubMed: Sé utilizó esta base de datos para distintas ecuaciones. Al introducir las palabras clave se obtuvieron, en la primera ecuación, 111 artículos que, al ser cribados con los filtros citados anteriormente (año de publicación, idiomas, sujetos humanos, disponibilidad de texto completo y tipología de artículos), quedaron reducidos a 21.
Para la segunda ecuación se obtuvieron 15 artículos que, al introducir los filtros, quedaron reducidos a 7.
En la tercera ecuación obtuvimos 228 artículos que, al aplicar los filtros (en este caso, la fecha se filtró a partir del 2015), se recudieron hasta 41.
La cuarta ecuación de Pubmed nos dio 26 artículos, reducidos hasta 5 al aplicar los filtros anteriores.
Tras analizar los títulos y resúmenes se incluyeron aquellos artículos que cumplieran los criterios de inclusión y se excluyeron los que presentaban algún criterio de exclusión (ver Ilustración 1).
- PEDro: Al introducir las palabras clave se obtuvieron 3 artículos, que al ser cribados con los filtros año de publicación y temática dolor, quedaron reducidos a 2.
Tras analizar los títulos y resúmenes se incluyeron aquellos artículos que cumplieran los criterios de inclusión y se excluyeron los que presentaban algún criterio de exclusión (ver Ilustración 1).
- Sciencedirect: Al introducir las palabras clave se obtuvieron 229 artículos, que al ser cribados con los filtros año de publicación (2016-2020) y tipología de artículos (revisiones) quedaron reducidos a 15.
Tras analizar los títulos y resúmenes se incluyeron aquellos artículos que cumplieran los criterios de inclusión y se excluyeron los que presentaban algún criterio de exclusión (ver Ilustración 1).
- Cochrane library: Al introducir las palabras clave se obtuvieron 27 artículos que, al ser cribados con los filtros año de publicación (2015-2020) y tipología de artículos (revisiones y ensayos clínicos), quedaron reducidos a 13
Tras analizar los títulos y resúmenes se incluyeron aquellos artículos que cumplieran los criterios de inclusión y se excluyeron los que presentaban algún criterio de exclusión (ver Ilustración 1).
- Web of Science: En esta base de datos se utilizaron dos ecuaciones muy parecidas. En la primera se obtuvieron 3 artículos al introducir las palabras clave que, al ser cribados con los filtros citados anteriormente (revisiones y ensayos clínicos publicados entre el 2014 y el 2020) no obtuvimos ninguna modificación. En la segunda ecuación, obtuvimos sin aplicar los filtros un total de 8 artículos que, al cribar por año de publicación y tipología de artículo, se redujeron a 5.
Tras analizar los títulos y resúmenes se incluyeron aquellos artículos que cumplieran los criterios de inclusión y se excluyeron los que presentaban algún criterio de exclusión (ver Ilustración 1).
- Otras fuentes: a partir de otras fuentes y procedentes de la propia bibliografía de los artículos analizados se obtuvieron 18 artículos que podían ser incorporados a la revisión por su temática y actualización.
SELECCIÓN DE ARTÍCULOS (Criterios de inclusión y exclusión de los artículos):
Los criterios para incluir los artículos fueron, aparte de los filtros especificados, que incluyeran en su temática aspectos de Interdependencia regional (IR); cadenas cinéticas o musculares; ejercicio terapéutico; estabilización escapular; alteraciones neuromusculares de la sintomatología de hombro asociada con alteraciones del manguito rotador. Los artículos incluidos debían cumplir con los criterios de lectura crítica (CASPe, Strobe, CONSORT, PRISMA, etc., según su tipología). Los criterios para excluir artículos fueron el no cumplimiento de algún criterio de inclusión y artículos que estudiaran los aspectos relacionados con intervenciones quirúrgicos; inestabilidad articular, capsulitis adhesiva del hombro y dolor por antecedentes traumáticos previos. También se descartaron aquellos estudios dónde la muestra presentaba dolor crónico a nivel cervical o relacionados con patologías sistémicas. Finalmente, quedaron excluidas aquellos estudios dónde se aplicaban intervenciones sin grupo control o, el grupo control simplemente era observado sin ninguna alternativa de tratamiento a la intervención a estudiar.
Tras todo este proceso de búsqueda en los diferentes buscadores y después de la eliminación de duplicados (ver Tabla 2 de los anexos) se realizó el proceso de lectura crítica de los artículos restantes. Acabado el proceso de lectura crítica completa de los artículos seleccionados, finalmente se utilizaron 34 artículos y 3 libros para la presente revisión (13 hallados en PubMed, 4 hallados en Web of Science, 2 en Sciencedirect y 18 Resultados de otras fuentes), como se detalla en el diagrama de flujo de la Ilustración 1 de los anexos.
Síntesis de resultados de la revisión
Análisis de la bibliografía encontrada:
La presente revisión bibliográfica analizó 650 artículos y 3 libros en las diferentes bases de datos mencionadas anteriormente. De todas las publicaciones analizadas, únicamente 34 artículos y 3 libros cumplían los criterios de inclusión especificados para la revisión. El análisis detallado de cada artículo incluido en la revisión se detalla en la Tabla 3 de los anexos.
DESCRIPCIÓN ANATOMO-FISIOLÓGICA
El complejo articular del hombro, ubicado en el extremo proximal de la extremidad superior, está constituido por un total de 5 articulaciones8 (Ilustración 2). De proximal a distal, nos encontramos con la articulación Glenohumeral, dónde la cabeza del humero articula directamente con la glena de la escápula. Seguidamente tenemos la articulación subdeltoidea o falsa articulación que, des de un punto de vista estrictamente anatómico, no podríamos considerarla una articulación, pero sí lo es des de un punto de vista fisiológico, puesto que está mecánicamente unida a la articulación glenohumeral. Cualquier movimiento de la articulación glenohumeral implicará un movimiento en la subdeltoidea. Más adelante entraremos en detalle.
En esta misma línea, la Articulación escapulotorácica es otra articulación fisiológica y no anatómica. Aunque se trata de una articulación de vital importancia, su movilidad dependerá de la articulación acromioclavicular, localizada en la porción externa de la clavícula y la articulación esternocostoclavicular, articulando el esternón con la clavícula en su porción interna.
El motor que dará movimiento a este conjunto articular, a la vez de aportar un componente de estabilidad dinámica, se conoce como el manguito rotador y está formado por los músculos Supraespinoso, originado en la fosa supraespinosa de la escapula, Infraespinoso, que nace caudalmente, en la fosa infraespinosa y Redondo menor, con origen en el borde lateral de la escapula. Los tres actúan como rotadores externos o laterales y tienen su inserción en el troquiter9. Por otro lado, el Redondo mayor, que nace en el borde lateral y el ángulo inferior de la escapula, pegado a su antagonista redondo menor y el Subescapular, situado en la cara costal en la fosa subescapular, actuaran como rotadores internos. Kapandji añade en este grupo al pectoral mayor y el dorsal ancho. Los cuatro tienen su inserción en el troquín. Ya de entrada, podemos intuir que los rotadores externos están en clara desventaja potencial y numérica respecto los internos.
Superficialmente al manguito rotador, se encuentra el músculo Deltoides, que envuelve el manguito en toda su magnitud, formando un abanico con sus tres porciones: clavicular; acromial y espinal cuyo origen se encuentra en el tercio externo de la clavícula, el acromion y la espina de la escapula, respectivamente. Llevando los vientres longitudinalmente hasta su inserción comuna en la tuberosidad deltoidea del humero, las tres porciones del músculo deltoides se encargarán de la movilidad angular del miembro superior en flexión, extensión y abducción9.
Mecanismo de coaptación del hombro
Cabe destacar que estamos ante la articulación más móvil del cuerpo y esto va a hacer que, a su vez, sea inestable. Por eso es indispensable que, previo a la elevación del brazo, haya una buena coaptación. En este caso, se consigue gracias a estructuras pasivas (ligamentos) y estructuras activas que denominaremos músculos coaptadores.
Kapandji divide los coaptadores activos en dos grupos diferenciados anatómicamente8:
• Coaptadores transversales: Su dirección introducirá la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Componen este grupo, los músculos del manguito rotador, ya mencionados previamente, junto con la porción larga del bíceps braquial que, debido a su ubicación intraarticular y su reflexión en la escotadura intertuberositaria, desempeña un papel fundamental con su activación simultánea a la flexión de codo. Al igual que el supraespinoso, constituye la seguridad de la articulación a nivel superior.
• Coaptadores longitudinales: Sujetan el miembro superior e impiden el descenso de la cabeza humeral, evitando la luxación inferior. Este grupo está compuesto principalmente por las tres porciones del músculo deltoides, que ascenderán la cabeza del húmero durante la abducción, y la porción larga del tríceps braquial que, con su inserción en el tubérculo subglenoideo, llevará la cabeza humeral enfrente de la glena durante la extensión de codo. El músculo subescapular, la porción larga y corta del bíceps braquial y el músculo coracobraquial, desplazarán la cabeza humeral hacia arriba durante la flexión de hombro y codo8.
Como podemos observar, existe una relación de antagonismo-sinergismo entre estos dos grupos musculares.
Articulación subdeltoidea
Hagamos un inciso y volvamos a la articulación subdeltoidea para explicar la relación entre los dos planos musculares.
Como se decía antes, se considera una "falsa articulación", ya que no existen carillas articulares. Sin embargo, sí que existe un plano de deslizamiento entre la cara profunda del deltoides y el manguito rotador. Igual que el rodete glenoideo, que aumenta la superficie articular entre la glenoide y el humero y facilita el deslizamiento de ambas superficies, entre los dos planos musculares se encuentra una estructura llamada bolsa serosa o bursa subacromial (ubicada debajo del acromion, profunda al deltoides y superficial al maguito). Ésta estructura actuará, pues, facilitando el deslizamiento entre ambos músculos deslizando sus láminas una respecto a la otra como si de una rueda se tratase8.
Tal complejidad anatómica hace que nos encontremos con una estructura capaz de orientar el miembro superior a todos los planos del espacio, favoreciendo tareas precisas y de manipulación que, a su vez, requieren una buena coordinación intraarticular, intramuscular e intermuscular.
Si a todo esto le sumamos la gran cantidad de estructuras involucradas en el cuadrante superior y a las altas demandas a las que éste se somete, siendo el hombro el nexo entre el tronco y la extremidad superior, en seguida entenderemos la multitud de factores que pueden desencadenar sintomatología a nivel del hombro, ya que una gran proporción de las estructuras que contribuyen a la producción de movimiento son potencialmente nociceptivas10.
HOMBRO Y COLUMNA CERVICAL: LA ESCAPULA COMO PUENTE ENTRE DOS ESTRUCTURAS INTERRELACIONADAS
Se ha comentado que el hombro une el miembro superior al tronco a través de la cintura escapular, la cual también formará nexo con la columna cervical. Entendemos entonces, que exista una estrecha relación anatómica y biomecánica entre ambas estructuras.
Centrándonos en el tejido muscular, se hace aún más evidente esta relación, influyendo más allá de tejidos vecinos. Éste trabajo de Richardson11 define el término cadena cinética (KC) cómo "la activación secuencial de los segmentos corporales durante los patrones de movimiento funcional". De esta manera, una KC eficiente generará y permitirá una transferencia de energía mecánica eficiente a lo largo de toda la cadena, contribuyendo a la función. Por el contrario, una KC ineficiente, a cualquier nivel, puede afectar negativamente a la transferencia de fuerza a los segmentos adyacentes, lo que podría requerir que otros componentes de la cadena aumenten su contribución para compensar la pérdida de energía.
Para que la KC funcione correctamente, es fundamental un buen control neuromuscular. De no ser así, pueden aparecer ciertas alteraciones que modifiquen el funcionamiento de la KC, incluso llegando a romperla en función de la solicitación muscular demandada.
En la disquinesia escapular, puede producirse una rotura de la KC durante actividades deportivas por encima de la cabeza, igual que puede producirse durante actividades de la vida diaria de menor intensidad y prolongadas12. En este contexto, se entiende por rotura cuando se produce una mala gestión de la energía producida, perdiéndose ésta por el camino. Como consecuencia, se produce una mala repartición de cargas, aumentando así el riesgo de provocar dolor e incluso lesionarse11.
Disquinesia escapular en el dolor de cuello y hombro
Son varios los artículos que han argumentado una relación entre patologías del manguito rotador y la disquinesia escapular1, 13, 14.
En los últimos años, ha empezado a aparecer literatura que sugiere asociarla también con disfunciones en la columna cervical, viéndola como un factor de riesgo importante en el dolor de cuello no específico15. Ann Cools et al. definen la escapula como un "puente" entre la columna cervical y el complejo articular del hombro12, dado que desempeña un papel muy importante a la hora de proporcionar tanto movilidad como estabilidad a ambas regiones. Además, se ha visto y se reconoce clínicamente, que los pacientes con dolor de cuello de origen mecánico pueden presentar alteraciones de la orientación y el movimiento escapular similares a las observadas en pacientes con trastornos dolorosos del hombro. Existe, por lo tanto, una fuerte relación entre el dolor crónico de cuello y hombro y la disfunción escapular.
Esto es factible en vista de la estrecha relación de la escápula a través de los músculos axioescapulares con la porción cervical y la porción torácica media de la columna vertebral12. Ya en 2014, la evidencia sugería una asociación significativa entre la rigidez de los tejidos blandos periescapulares, la disquinesia escapular y las quejas crónicas a nivel de cuello y/o hombro. Hoy en día, se cree que la tensión y las alteraciones en las estrategias de activación de los músculos axioescapulares, secundarias al dolor, inducen la disfunción escapular15.
Varios autores han objetivado mediante electromiografía, ciertos cambios 6,13 en la activación de los músculos axioescapulares durante las fases de ascenso y descenso del brazo en pacientes con SIS respecto un grupo control. También se ha visto una disminución del tilt posterior en pacientes con dolor cervical inespecífico, en comparación con personas asintomáticas15.
En este ensayo clínico de Michener LA et al.13 dónde se analizó la cinemática escapular y la activación muscular periférica, entre un grupo de pacientes con SIS y su respectivo grupo control, se monitorizó la actividad de las tres porciones del músculo trapecio (superior, media e inferior) y del músculo serrato anterior durante la elevación del brazo con una carga externa de 1'4kg o 2'3kg según el IMC del participante. Los resultados obtenidos fueron: Una ratio trapecio superior (TS) / trapecio inferior (TI) mayor en el grupo experimental, durante la fase de ascenso y descenso y una ratio TI / serrato anterior (SA) menor respecto al grupo control. Ambos resultados fueron estadísticamente significativos.
De todo esto, resulta interesante el hecho de que el TI participa en las dos ratios que se encontraron alteradas en los sujetos con síndrome de dolor subacromial.
Recientemente, Camargo PR y Neumann DA16 presentaron una revisión en la que profundizaron en la cinesiología patológica de la escapula, dónde describen una activación excesiva del TS y una activación disminuida y retardada del Trapecio medio (TM) e inferior y del SA, llevándola a producir movimientos anormales, característicos de los pacientes con dolor de hombro durante la elevación del brazo.
Con esta última argumentación, viene a la cabeza el siguiente planteamiento: La disquinesia escapular es un signo consecuente de las alteraciones neuromusculares producidas en los músculos axioescapulares, cuyo foco de atención debe centrarse en el trapecio y el serrato anterior.
Rol del serrato anterior (SA) en la elevación del hombro
El SA es uno de los músculos primordiales y con más relevancia clínica de todo el complejo articular del hombro. Su origen surge del borde lateral de las nueve primeras costillas y, des de allí, fluye posteriormente hasta la superficie anterior del borde medial de la escapula17.
La función principal del SA es la protracción escapular y la rotación superior de la articulación escapulotorácica. Cuando su activación es en cadena abierta, actuará también como estabilizador, fijando la escapula al tronco18. Ahora bien, cuando se combina con la activación del TI, permite extender la longitud funcional del miembro superior en direcciones oblicuas e infero-anterior. Poniendo un ejemplo práctico, esta sinergia entre SA i TI nos proporciona la fuerza necesaria para ayudar a transferir el cuerpo desde y hacia una silla de ruedas u otras actividades funcionales similares, como levantar el cuerpo del suelo des de una posición de flexión. Otro dato que destacar de esta interacción, es la implicación del SA, sobre todo, en los movimientos de inclinación (o tilt) posterior y rotación externa de la rotación superior de la escapula durante la elevación del brazo. Este tema ha despertado interés clínico ya que los datos in vivo sugieren que la combinación de ambos movimientos puede mantener el volumen del espacio subacromial13,16,17.
En conclusión, El SA y el trapecio interactúan como el motor principal que rota la escápula hacia arriba durante la abducción y flexión del hombro (Ilustración 3), dándole un mayor potencial funcional de alcance y agarre al miembro superior17.
Hemos visto la importancia del SA durante la elevación del brazo ya incluso des de antes de iniciar el movimiento y la gran cantidad de sinergias musculares que existen. Ahora bien, ¿Qué es lo que sucede cuando existe alguna disfunción que afecte a cualquier punto de esta interacción?
Patocinesiologia
Se ha relacionado en diferentes artículos10,13 la presencia de un SA débil en patologías del manguito rotador y la disquinesia escapular.
Uno de los argumentos que se asocia a esta debilidad es debido a la vulnerabilidad de su innervación, la cual proviene del nervio torácico largo que surge desde las raíces nerviosas de C5 hasta C7 del plexo braquial. Éste viaja en una fina vaina fibrosa que se adhiere a la superficie externa del SA. Se trata de un nervio con un recorrido largo y bastante expuesto a la superficie, cosa que lo hace relativamente vulnerable a la neuropatía de base mecánica debida a un traumatismo o a un estiramiento excesivo asociado al movimiento de las extremidades superiores.
Otro argumento que sustentan Neumann y Camargo17 es la debilidad o parálisis del SA a causa de una lesión de las raíces nerviosas cervicales o incluso de la medula espinal.
Aleteo escapular
Se describe la escapula alada como aquella disquinesia que también puede incluir cantidades variables de rotación inferior y una inclinación anterior excesiva. Tiende a haber cierta proporcionalidad entre la severidad del aleteo y el grado de debilidad del SA y en la mayoría de los casos puede observarse a simple vista ya que, durante la abducción de hombro, el borde medial y el ángulo inferior se hacen más prominentes, dando una sensación de "caída" de la escapula en su ángulo superoexterno. Este fenómeno sucede principalmente cuando existe un SA débil que es incapaz de oponerse a la fuerte contracción de los abductores, sumado a alteraciones en la coactivación de las tres porciones del músculo trapecio.
Rol del trapecio en la elevación del hombro
Es sabido que el trapecio es un músculo superficial de todo el conjunto escapulotorácico. Su extensión se divide en tres porciones bien diferenciadas, ya mencionadas anteriormente.
El TS surge del occipital, del ligamento nucal superior y las apófisis espinosas hasta C6. Sus fibras descenderán casi verticalmente hasta insertarse al borde posterior del tercio distal de la clavícula.
Respecto la porción media e inferior, encontramos su origen en las apófisis espinosas des de C7 hasta T12. El TM irá a insertarse al acromion y a la espina de la escápula casi horizontalmente, mientras que el TI, ascenderá de forma oblicua para unirse a la base medial de la espina escapular16.
En todo su conjunto, el trapecio es un músculo de grandes dimensiones que, debido a la multidireccionalidad de sus fibras, nos va a permitir realizar múltiples acciones, dependiendo la estructura que se utilice como fulcro.
Cuando actúa de fulcro la región craneocervical, el TS eleva y retrae la clavícula; cuando el punto fijo es la clavícula, el TS contribuye a la extensión cervical y, de forma unilateral, a la inclinación cervical homolateral.
En el caso del TM, va a realizar una rotación externa de la escapula cuando se contrae medialmente, teniendo como fulcro la columna torácica. En cambio, si el punto fijo es la escapula, va a ejercer el movimiento opuesto, llevando la columna torácica hacia una rotación contralateral.
Finalmente, cuando el TI se contrae teniendo como punto fijo la escapula, lleva la columna torácica inferior hacia una flexión lateral; en cambio, cuando el fulcro es la columna, lleva la escapula hacia rotación externa a la vez que desciende sutilmente la cintura escapular.
Cuando el TI es asistido por el SA, se produce la rotación superior escapular que hemos mencionado en el apartado anterior. Tanto el TM como el TI ayudaran al SA en la inclinación posterior de la escápula durante la elevación del brazo.
Patocinesiologia
Igual que sucede con el SA, se han visto alteraciones en la activación del trapecio durante la elevación del brazo en pacientes con SIS5,16. En este caso se le asocia al dolor de hombro una excesiva activación del TS junto con una activación disminuida o incluso retardada del TM e inferior.
La activación excesiva del TS conlleva una mayor elevación de la clavícula junto con una inclinación anterior no deseada de la escápula. Si a esto le añadimos una disminución de la activación del TI, la cual se acompañará de una reducción de la rotación superior hace que dos músculos que, en condiciones normales actúan en sinergia, pasen a trabajar de forma antagónica.
Si encima sucede que el TM se activa con retraso, la escápula perderá estabilidad medial con el tórax y cederá hacia una rotación interna, mostrando más prominente su borde medial típico de la disquinesia escapular en escapula alada.
Pectoral menor y SA. ¿Sinérgicos o antagonistas?
Es interesante hacer un inciso para comentar la función del pectoral menor durante la elevación del brazo. Sigue una dirección oblicua des de su origen en la unión osteocondral de la 2ª hasta la 5ª costilla para insertarse a la apófisis coracoides de la escapula18. La función de este músculo consiste en descender la cintura escapular a la vez que desliza la escápula hacia lateral y anterior, despegando así su borde posterior. De este modo, estamos ante un músculo que favorecerá una posición de inclinación anterior y rotación interna8. Cuando existe una buena coordinación intermuscular, el SA y el pectoral menor actúan sinérgicamente para mantener la escápula pegada al tórax durante toda la amplitud de un movimiento angular. Ahora bien, cuando existe una posición de ala y esta se mantiene, probablemente causará un acortamiento adaptativo del pectoral menor. Si este fenómeno lo combinamos con un SA debilitado, la cinemática anormal de la articulación escapulotorácica puede estar asociada a una alineación alterada de la columna cervical y torácica, llegando a perpetuar el dolor de cuello o aumentando la activación del músculo TS17. Con esto, se cierra el círculo de retroalimentación patológica fruto de una reacción en cadena de diferentes alteraciones neuromusculoesqueléticas.
CINEMÁTICA EN DEPORTES DE RAQUETA Y LANZAMIENTO
El pádel, así como los deportes dónde el miembro superior desempeña una carga funcional importante por encima de la cabeza, ha estado asociado a un riesgo elevado de lesión en el hombro.
Durante la práctica deportiva, se produce constantemente el movimiento combinado de abducción, extensión y rotación externa de hombro a rangos máximos. Se ha visto que, durante la fase de desaceleración del saque, se produce una traslación antero-superior de la cabeza humeral asociada incluso, en algunos casos, con un pinzamiento fisiológico durante la fase tardía del saque19.
En jugadores habituales, el impacto generado repetidamente y a un ritmo que exceda las tensiones de torsión y cizallamiento sobre el tejido puede acabar desencadenando un proceso nociceptivo, llegando a ser perjudicial ante la presencia de alteraciones en la cadena cinética.
Se ha visto anteriormente, que la escápula desempeña un papel fundamental como enlace entre el tronco y el brazo. Mediante las cadenas cinéticas musculares, transfiere y aumenta la energía, la potencia y el equilibrio desde las extremidades inferiores y el tronco hacia el brazo. Para que esta tarea se cumpla, la escápula debe estar en una posición correcta y todos los músculos axioescapulares deben activarse en el momento adecuado y en cantidad suficiente para permitir que las fuerzas de reacción al suelo se transfieran al hombro y, finalmente, al eslabón más distal de la cadena, la mano12.
En el tenis, el miembro inferior y el tronco generan alrededor de un 50-55% del total de la energía cinética necesaria para realizar un servicio. En relación con esto, se ha descubierto que la potencia máxima de las extremidades inferiores es el principal determinante de la velocidad de lanzamiento en los jugadores de balonmano de élite.
Por otro lado, la reducción de la fuerza de abducción de cadera y una disminución de la ROM, también se han asociado a un mayor riesgo de lesiones en el hombro y el codo en atletas que realizan lanzamientos11.
Con esto podemos observar que, no solamente es interesante una adecuada función a nivel escapular, sino que cualquier debilidad en algún punto de la cadena cinética podría llegar a suponer un riesgo de lesión.
POSIBLES CAUSAS DEL DOLOR DE HOMBRO
Varias fuentes han definido el dolor de hombro como una condición compleja y potencialmente causada por múltiples factores20.
Se han identificado como posibles desencadenantes de dolor1, un uso excesivo o traumatismos de repetición; los propios cambios degenerativos de la edad; escasa vascularización; desequilibrios musculares del manguito rotador o fatiga de los músculos escapulares, así como las alteraciones biomecánicas y adaptaciones neuromusculares que hemos descrito en los párrafos anteriores.
Sin embargo, en la literatura actual sigue sin existir un patrón claro de alteraciones en el procesamiento del dolor en esta población5. En una muestra de 123 personas con dolor unilateral de hombro que se sometieron a una RMN bilateral, había tantas anomalías en el hombro sintomático como en el hombro aparentemente sano. Sólo las roturas completas del supraespinoso y la artrosis glenohumeral tenían una incidencia un 10% mayor en los hombros sintomáticos21.
Según un metaanálisis de Kim CM y Park JW22, el dolor causado por las enfermedades relacionadas con el aparato locomotor aumenta la fatiga con la aparición de trastornos del sueño y provoca estrés psicológico, como síntomas emocionales y síntomas físicos asociados al cuerpo.
Esta revisión sistemática de Xie Y. et al23, sugiere que la sensibilización central desempeña un papel fundamental en muchas afecciones de dolor musculoesquelético. El concepto de sensibilización central es descrito en el artículo como un funcionamiento fisiopatológico de los circuitos y neuronas del sistema nervioso central. Esta alteración sólo se ha visto presente en el dolor crónico y se ha asociado una mayor duración del dolor a un mayor grado de alteración central.
Frente a esta teoría, entendemos que la disquinesia escapular predisponga, posiblemente, a desarrollar dolor cervical o de hombro. No obstante, una vez presentada la anomalía, se puede agravar mediante los mecanismos de inhibición del dolor12.
Criterios diagnósticos utilizados y nuevos horizontes
Para llevar a cabo un abordaje adecuado de la patología y entender la clínica del paciente, es importante una buena valoración individualizada de cada caso en particular. Una revisión sistemática de guías de práctica clínica3 consideró la realización de una historia clínica y exploración física, la identificación de banderas rojas y amarillas, la medición de la ROM y la fuerza del hombro y el uso de cuestionarios validados para evaluar el estado del paciente como elementos esenciales.
La gente con alteraciones del manguito rotador a menudo informa de un dolor localizado en la cara anterior del hombro que empeora por la noche sin una historia definitiva de traumatismo. Los síntomas suelen ser de larga duración y suelen presentarse durante tres meses o más14.
Haik MN et al.6 sugieren que en el examen clínico puede aparecer dolor durante la rotación externa pasiva o isométrica resistida o dolor durante la elevación activa de hombro, así como dolor con la palpación de los tendones del manguito y dolor en la región del dermatoma C5 o C6. Apuntan que la combinación de pruebas ortopédicas de hombro puede proporcionar una mayor precisión diagnóstica.
Salamh P y Lewis J.21 en cambio, ponen en duda la aplicabilidad clínica de las pruebas específicas. Defienden que la realización de una entrevista completa y un examen físico puede fundamentar una hipótesis de trabajo que implique dolor relacionado con el manguito rotador sin necesidad de optar por pruebas "especiales" que podrían, simplemente, irritar un tejido ya sensible.
La evidencia actual ha mostrado que durante la prueba de la lata vacía (Empty can test) interactúan un total de 9 músculos que están involucrados en el hombro y, con la prueba de la lata llena (Full can test), se activan 8 músculos más21. Con esto, viene a decirnos que las pruebas ortopédicas específicas de hombro no son capaces de identificar, de manera aislada, la estructura que causa síntomas de dolor en el hombro.
Otro soporte diagnóstico muy utilizado son las pruebas de imagen. La literatura científica habla de un marcado sobreuso de imágenes radiológicas. Esta revisión sistemática2 muestra que el 69% de los médicos de cabecera remitiría a los pacientes a la radiografía en la primera presentación de la tendinopatía del manguito rotador y el 82% remitiría a la ecografía, a pesar de que los resultados demuestran una escasa relación de los hallazgos de imagen con los síntomas. De este modo, los autores proponen realizar pruebas de imagen únicamente ante sospecha de una patología grave (bandera roja), en caso de una respuesta insatisfactoria al tratamiento conservador o una progresión inexplicable de los signos y síntomas.
Opciones de tratamiento
Últimamente está cambiando el paradigma de tratamiento. Hace relativamente pocos años que se pasó de un modelo biomédico, dónde el paciente adoptaba una actitud totalmente pasiva, a un modelo biopsicosocial en el que se lo involucra de forma activa a lo largo de todo su proceso patológico.
Evidentemente, todo cambio requiere un proceso. Con lo que nos indica que todavía existen enfoques muy pasivos en los tratamientos actuales. Pasamos a revisar brevemente que nos ofrece la literatura:
Antiinflamatorios
Por lo que al sistema musculoesquelético se refiere, uno de los tratamientos pasivos más recetados son los medicamentos. Principalmente, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) han sido y siguen siendo consumidos de forma regular por los pacientes que sufren dolor crónico de hombro inespecífico de características agudas o subagudas24.
En esa línea, las inyecciones de corticosteroides son administradas como tratamiento paliativo del dolor en caso de persistencia de los síntomas y tras fracasar en el tratamiento conservador.
En esta revisión sistemática3, la prescripción de paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos e inyecciones de corticosteroides se presentaron como opciones "recomendables" para el tratamiento de la tendinopatía y rotura total del manguito rotador en las nueve guías que son revisadas.
Sin embargo, la evidencia actual respecto al uso de fármacos sigue siendo muy limitada2 y controvertida. Jeremy Lewis expone en una revisión posterior25 que los AINES se han asociado a infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares, incluso con la posibilidad de aumentar el riesgo, en mayor o menor medida, tras varias semanas de consumo. Respecto a las inyecciones en el hombro, las pruebas que respalden el tratamiento mediante su aplicación siguen siendo escasas. Asimismo, se han asociado los corticosteroides a efectos nocivos sobre el tejido del manguito rotador.
Cirugía
La cirugía del manguito rotador es otro tratamiento aplicado en infinidad de situaciones. En los últimos años, las tasas de descompresión subacromial del hombro y de reparación del manguito rotador han aumentado notablemente a pesar de tener una evidencia poco consistente2, 24. Después de la cirugía hay un período prolongado de reducción de la actividad y un retorno gradual a la función que puede durar muchos meses25. Esto conlleva un elevado coste sanitario y unas consecuentes secuelas para el paciente1. Todo esto, hace que se plantee seriamente esta necesidad imperiosa de pasar por quirófano.
Con frecuencia se informa a los pacientes de que eliminar la irritación causada por el acromion, reparar el tejido tendinoso dañado y evitar un aumento del tamaño del desgarro, son algunos de los beneficios previstos de la cirugía. Estos preceptos también han sido cuestionados en investigaciones que sugieren que el resultado puede estar más relacionado con el número de comorbilidades y el nivel de educación que con los factores estructurales del tendón25.
Doiron-Cadrin P. et al.3 llegan a la conclusión que, la realización de una acromioplastia como tratamiento de la tendinopatía del manguito rotador, podría considerarse como opción tras el fracaso de los tratamientos conservadores. Vale la pena destacar que las GPC que lo consideraron una opción, fueron publicadas previo a la publicación de dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) dónde no encontraron ningún beneficio de la descompresión subacromial artroscópica en comparación con una cirugía placebo y ninguna diferencia clínicamente importante en comparación con ninguna intervención o una terapia basada en ejercicio.
Ejercicio terapéutico
Existe una recomendación universal respecto la receta de ejercicio como abordaje terapéutico de las tendinopatías y roturas completas del manguito rotador3, ya que ha demostrado reducir el dolor y mejorar la pérdida funcional asociada al SIS5,14.
Un ECA multicéntrico26 defiende que el fortalecimiento y los estiramientos supervisados fueron tan eficaces como las inyecciones de corticoesteroides o la atención multimodal en el tratamiento del pinzamiento y el dolor no específico del hombro. La conclusión de esta revisión1 de Ravichandran et al. sugiere que el mejor resultado clínico sobre el SIS ocurriría con la implementación de ejercicios de estabilización escapular, ya sean aislados o como parte de la rehabilitación del hombro.
El valor de los ejercicios escapulares para tratar el SIS ha sido confirmado en diferentes estudios12. Camargo PR. y Neumann D.16 plantean que los pacientes con una inclinación anterior excesiva o una disminución de la rotación superior escapular se podrían beneficiar de ejercicios selectivos para la activación del trapecio inferior.
En un ECA dónde establecen un programa de actividad física basado en ejercicios de movilidad general y ejercicios de fuerza específicos para el hombro en trabajadores del metal, demostraron que en el grupo intervención disminuyeron significativamente los valores de dolor en el cuello, hombro y muñeca respecto al grupo control27. Encontraron también, un incremento de hasta un 86% en los valores de la movilidad de hombro al noveno mes de intervención y hasta un 90% en los valores del cuestionario DASH de discapacidad del miembro superior. A los 5 meses, los valores obtenidos en el grupo intervención ya fueron clínicamente significativos, mostrando una mejora de 11 puntos en el cuestionario, respecto a la medición inicial28.
A pesar de esto, hay una falta de consenso de evidencias sobre qué técnicas específicas de ejercicio son eficaces a nivel clínico.
Una revisión sistemática y metaanálisis14 tuvo como objetivo evaluar las diferencias de los resultados en el tratamiento del SIS cuando se comparan los programas de entrenamiento de resistencia con y sin estrategia específica de ejercicio. Los resultados obtenidos mostraron que no hay pruebas suficientes ni evidencia de alta calidad para apoyar o refutar una estrategia de ejercicios específicos para el tratamiento de estos pacientes. Por lo tanto, no sería posible demostrar si la implementación de un programa de ejercicios específicos es relevante para la práctica clínica.
Otro punto que sigue siendo una incógnita es la dosificación de la intensidad del ejercicio. Al tratarse de un término muy genérico, el cual engloba otras variables como la frecuencia o la duración, es difícil que en todos los trabajos se utilice la misma metodología. Sobre todo, si no hay un consenso establecido para su monitorización.
Últimamente se han escrito varios artículos dónde se habla de una percepción del esfuerzo de entre
4 y 6 en la escala modificada de Borg como forma de objetivar una carga optima de ejercicio, adaptable a cualquier sujeto15. Sin embargo, es una metodología algo compleja de llevar a cabo, ya que requiere una actitud proactiva y un feedback constante por parte del participante.
En esta revisión sistemática29 podemos ver una amplia variedad de metodologías utilizadas para monitorizar la carga de ejercicio. Esta falta de unanimidad dificulta la posibilidad de obtener una evidencia clínica de calidad.
Control motor
En muchas ocasiones, los sujetos con dolor de hombro no tienen debilidad, sino que presentan falta de resistencia, control o sincronización en el momento específico de activación muscular16. Por ese motivo, puede ser igualmente importante trabajar el control neuromuscular en este tipo de pacientes.
Shiravi et al.30 demostraron que los ejercicios de estabilización escapular pueden aumentar la fuerza de los músculos que actúan sobre la articulación del hombro y mejorar la activación de los músculos escapulares y del cuello. No obstante, a otro grupo de pacientes al que se le añadió adicionalmente el feedback de control abdominal, junto con los ejercicios escapulares, resultó ser más eficaz para reducir el inicio de la activación del TS, esternocleidomastoideo y elevador de la escápula después de seis semanas de intervención, resultando así una mejor sinergia entre los grupos musculares involucrados. Ambos grupos resultaron ser eficaces para mejorar la fuerza, los valores EMG y la función.
Richardson et al.11 coinciden en que la integración de la KC en los ejercicios de hombro puede mejorar el reclutamiento de los músculos axioescapulares y disminuir las ratios intramusculares del trapecio. Sugieren, además, que los ejercicios aislados que no integraron KC produjeron, en el infraespinoso, unos valores electromiograficos mayores respecto los que sí la integraron. Por último y no menos importante, concluyeron que al integrar la KC en los ejercicios que utilizan la transferencia de peso del cuadrante inferior se reducían las demandas sometidas sobre el manguito rotador.
Dado que el objetivo terapéutico principal puede no ser inducir la hipertrofia muscular o la fuerza en sí, puede ser útil incorporar ejercicios repetitivos de resistencia de nivel bajo a moderado para optimizar la activación muscular más adecuada16.
Es importante basarse en el principio de especificidad, ya que, si queremos mejorar una función o gesto concreto, ¿qué mejor que ese mismo para entrenarlo?
Terapia manual
La terapia manual ha sido, durante mucho tiempo, un pilar clave en los tratamientos de fisioterapia. Hoy día sigue siendo uno de los tratamientos más empleados en un número importante de patologías3 pero, otra vez más: ¿Qué nos dice la literatura científica?
Las ultimas publicaciones proponen emplear la terapia manual como técnica complementaria de
otros tratamientos basados en la evidencia2, 6, 20.
Chad Cook et al.20 describen un tratamiento conservador del hombro basado en movilizaciones de terapia manual, fortalecimiento y un programa de ejercicios diseñado para solventar el desequilibrio de fuerza muscular. Los resultados obtenidos en los ensayos clínicos han sugerido que la aplicación de terapia manual combinada con ejercicio terapéutico puede dar lugar a una mejora aún mayor del dolor, la función, la ROM y hasta la activación muscular6.
Este ECA cuyo objetivo fue comparar los efectos de la manipulación cérvico-torácica (CT) y ejercicio terapéutico con el ejercicio aislado, plantea que la terapia manual CT puede mejorar la aceptación de síntomas y la mejora percibida por el paciente26. Sin embargo, esto no indica necesariamente una mejora en los valores de dolor y discapacidad. Ambos grupos mejoraron en las puntuaciones del SPADI, el QuickDASH y la escala NPRS del dolor, pero no hubo diferencias significativas entre ellos28.
Resulta interesante que el paciente obtenga una sensación de haber sido mejor tratado por el hecho de recibir terapia manual. Más allá de un efecto placebo establecido culturalmente, se ha descrito en otras ocasiones la interacción de efectos neurofisiológicos producidos tras la aplicación de un estímulo mecánico mediante la terapia manual31. Estos efectos neurofisiológicos producidos a nivel sistémico, se han descrito como mediadores del efecto analgésico distal tras la maniobra manipualtiva7.
Según una revisión sistemática32, la aplicación de terapia manual a nivel de la columna CT podría acelerar el proceso de recuperación en pacientes con dolor de hombro inespecífico. Durante los últimos años, varios autores han investigado la eficacia de la manipulación CT en el dolor de hombro6,5,7,20,26,32, basándose en el concepto de interdependencia regional. Ya sea comparando su efecto con o sin ejercicio o como técnica aislada, la literatura no termina de establecer un consenso y son necesarias futuras investigaciones en esta línea para generar nuevo conocimiento.
DOLOR CERVICAL Y DISFUNCIÓN MUSCULAR
Igual que sucede con el hombro, el mecanismo detrás del dolor cervical inespecífico sigue sin entenderse con claridad. Suele producirse sin haber detectado ningún problema sistémico o especifico como causa subyacente.
Un estilo de vida sedentario, las condiciones de trabajo, antecedentes traumáticos en la zona del cuello o anomalías posturales, así como la alteración del control neuromuscular de la musculatura cervical, han sido identificados como principales factores de riesgo según la literatura más reciente15.
Se ha visto que los pacientes con dolor de cuello experimentan un déficit de control motor de los flexores cervicales profundos y una fatiga al 25% de flexión cervical máxima bajo contracción voluntaria. La musculatura flexora del cuello no puede sostener esta fatiga, incluso en las actividades básicas de la vida diaria. En consecuencia, se verá afectada la fuerza de la musculatura superficial, la resistencia de los flexores cervicales profundos y la capacidad funcional muscular33.
Índice de rendimiento cervical (IRC)
Para valorar la fuerza y la resistencia de los flexores profundos cervicales, la literatura describe el test de flexión craneocervical (CCFT)33. Para llevarlo a cabo, es necesario una unidad de biofeedback por presión (Stabilizer) con tal de proporcionar un índice de rendimiento en valores numéricos que permita calcular la resistencia de forma objetiva.
El IRC se calcula en función del número de repeticiones isométricas que el participante es capaz de mantener a un nivel de presión determinado durante 10 segundos.
En un estudio dónde se examinaron varios participantes con una edad media de 32 años, vieron que los sujetos asintomáticos mostraron un índice de rendimiento aproximado de 54,5±28,6, mientras que en los que padecían dolor craneocervical, el índice era de 10,6±15,333. A nivel funcional, podemos traducir estos valores en un déficit de control motor importante.
En los últimos años, se ha generado literatura de calidad conforme el entrenamiento muscular específico es eficaz para el tratamiento del dolor de cuello inespecífico y la resistencia muscular de los flexores profundos cervicales33,34. Por lo tanto, puede ser interesante incluir un abordaje específico de resistencia muscular y control motor de los músculos profundos y superficiales del cuello en el tratamiento del dolor cervical idiopático.
CONCEPTO DE INTERDEPENDENCIA REGIONAL (IR)
Este término fue introducido por Wainner et al.35 con la intención de explicar la complejidad etiológica de los trastornos musculoesqueléticos. Con la necesidad de fijar una etiqueta diagnostica para proceder a un tratamiento específico, se han utilizado descriptores como "síndrome facetario" o "tensión muscular" sin la certeza de que estos factores sean la causa real de los síntomas del paciente.
Finalmente, el concepto de IR se ha utilizado para describir las observaciones clínicas asociadas con la relación que supuestamente existe entre las regiones del cuerpo, específicamente con respecto al manejo de los trastornos musculoesqueléticos36.
Tanto Sueki36 como Mc.Devitt31 propusieron que los síntomas musculoesqueléticos primarios pueden estar directa o indirectamente relacionados y/o influenciados por alteraciones de varias regiones o sistemas independientemente de la proximidad con los síntomas primarios. Esto implicaría que las deficiencias que afectan al sistema locomotor pueden verse afectadas por otros sistemas mediante una respuesta neurofisiológica o biopsicosocial.
Conclusiones de la revisión bibliográfica
En los últimos años se han publicado varios artículos cuyos resultados han generado polémica entre la comunidad científica. Se han cuestionado mitos y teorías que estaban enraizadas en nuestra sociedad, dándole la vuelta a conceptos que, hasta hoy, eran irrefutables. Cada vez es mayor la literatura que respalda un abordaje terapéutico activo. Hemos visto que no existe la técnica de fisioterapia perfecta y que la educación y las expectativas del paciente son más importantes de lo que parecía.
En las patologías del manguito rotador la evidencia se ha decantado por un abordaje conservador basado en fisioterapia y ejercicio terapéutico, orientado a compensar los desequilibrios neuromusculares.
Haciendo referencia al concepto de IR y los efectos neurofisiológicos de la terapia manual, se han escrito artículos en los que se estudia el efecto de la manipulación torácica en el dolor de hombro, aunque con cierta controversia en los resultados. Lo que sabemos hoy, es que la terapia manual combinada con ejercicio tiene un mayor efecto que de forma aislada.
En cuanto a la relación entre la columna cervical y el hombro, existe poca literatura actual en la que se vincule más allá de un nivel puramente anatómico.
Referente al dolor de cuello y/o cervical, existen artículos en los que se incluyen ejercicios de hombro como parte del programa de rehabilitación. No obstante, la literatura es prácticamente nula cuando se trata de incluir ejercicios cervicales para el dolor de hombro. La única relación que hemos encontrado en esta línea se basa en el trabajo de la musculatura axioescapular, que se ha pautado en ambas patologías.
Con esta revisión literaria, podemos observar que el mecanismo de procesamiento del dolor en este perfil clínico no termina de encontrar consenso. Se definen patrones de sensibilización central igual que se asocia a alteraciones fisiológicas y biomecánicas y adaptaciones neuromusculoesqueléticas.
Respecto la pauta de ejercicio, hemos visto que no existe una estrategia terapéutica específica que haya mostrado mayor relevancia clínica que otra. Son necesarios nuevos estudios con una metodología estandarizada para poder generar nuevo conocimiento con evidencia de calidad.
En resumen, es interesante generar nueva ciencia en esta dirección, junto con la elaboración de un consenso para monitorizar la dosificación de ejercicio. Por otro lado, sería interesante profundizar más en el concepto IR y ver su aplicabilidad mediante el ejercicio. A raíz de todo esto, la pregunta que se plantea es la siguiente: ¿Ocurren, igual que con la terapia manual, esos efectos neurofisiológicos con la activación muscular inducida por ejercicio?
MARCO PRÁCTICO: Estudio científico – PLANIFICACIÓN DEL ESTUDIO
1 – Objetivos
1.1 – Objetivo principal:
− Evaluar la eficacia de un programa de ejercicios de estabilización cervical sobre el dolor de hombro asociado al manguito rotador en comparación con un grupo control
1.2 – Objetivos secundarios:
− Analizar la eficacia de un programa de ejercicios de estabilización cervical sobre la fuerza en la rotación externa de hombro
− Analizar la eficacia de un programa de ejercicios de estabilización cervical sobre la fuerza en la abducción de hombro
− Analizar la eficacia de un programa de ejercicios de estabilización cervical sobre la amplitud de movimiento (ROM) de la articulación glenohumeral
− Analizar la eficacia de un programa de ejercicios de estabilización cervical sobre la funcionalidad del hombro
− Comparar el índice de rendimiento cervical (IRC) en las diferentes etapas del estudio
2 – Diseño y Descripción del estudio
2.1 – Tipología de estudio
Estudio piloto longitudinal prospectivo experimental controlado a ciego simple. Se opta por integrar un grupo control con tal de evitar probables sesgos que suelen frecuentarse en estudios del tipo antes-después como el efecto Hawthorne, el efecto Placebo, Regresión a la media o evolución natural de la enfermedad. De esta forma podremos comparar los dos grupos y extraer datos más fiables.
Ambos grupos recibirán un tratamiento de rehabilitación basado en ejercicio terapéutico cuya dosis inicial será establecida en la fase previa, junto con la explicación de los ejercicios en la sesión informativa. El programa constará con un total de 4 ejercicios de hombro y músculos axioescapulares (Ilustraciones 7-10).
Al grupo intervención se le añadirá, 3 ejercicios específicos de control motor y estabilidad cervical (Ilustraciones 11-13), siendo un total de 7 ejercicios. Paralelamente, se valorará el índice de rendimiento cervical con tal de justificar un aumento de la estabilidad y poder asociarla al programa de ejercicios realizado.
Dosificación del ejercicio terapéutico
Tomaremos como óptima aquella carga con la que el paciente es capaz de realizar de 3 a 5 series con un máximo de 10 repeticiones a una velocidad constante y una ROM máxima sin dolor durante la realización del ejercicio ni al finalizar la sesión.
Progresión de la dosificación de ejercicio
1. grupo control
Para que la intensidad sea optima en todos los sujetos y sea modificada de forma equitativa, tomaremos como punto de partida la escala de Borg modificada37 para calcular la sensación de esfuerzo percibida al finalizar la sesión. Valoraremos cómo óptimo ese esfuerzo situado entre un 6 y un 7 sobre 10 en la escala (ilustración 5). De este modo y en caso de ser necesario, propondremos aumentar dos repeticiones semanalmente hasta llegar a un máximo de 15 repeticiones.
2. Grupo intervención
En los 4 ejercicios de hombro y músculos axioescapulares se realizará una progresión exactamente igual en ambos grupos.
Respecto los ejercicios de estabilización cervical empezaremos realizando 4 series de 6 repeticiones de 3 segundos de contracción isométrica. La metodología que seguiremos será un poco más compleja, aunque se seguirá tomando como guía la escala de Borg. De tal forma que no es obligatorio realizar la progresión propuesta si no es necesario.
Se iniciará la tercera semana añadiendo una serie, siendo un total de 5 series de 6 repeticiones de 3 segundos cada una.
La semana 4 se propondrá aumentar otra serie, siendo un total de 6 y, a las últimas 2 semanas, aumentar la contracción hasta 6 segundos.
Finalmente, y, si el participante lo tolera, acabaremos haciendo un total de 6 series de 6 repeticiones de 6 segundos de contracción cada una.
En caso de no poder eliminar el dolor por completo durante los ejercicios, éste no debe superar, en ningún caso, una puntuación de 4 en la escala NPRS durante su ejecución.
Para objetivar los datos en la valoración de la estabilidad cervical, se utilizará un estabilizador de presión de retroalimentación biológica (stabilizer) que nos dará unos valores de presión en milímetros de mercurio (mmHg). El procedimiento de valoración se llevará a cabo siguiendo el protocolo descrito en este ECA de Lin I33, en el que se valorará la fuerza y resistencia de los flexores cervicales profundos utilizando el test de flexión craneocervical (CCFT).
Con el participante en decúbito supino y las rodillas en flexión, se coloca el stabilizer, doblado, bajo la región cervical superior y se hincha hasta conseguir una línea basal de 20 mmHg.
Para realizar el test, se le pide al sujeto que haga una flexión cervical, manteniendo el mentón cerca del cuello (como si asintiera con la cabeza) hasta llegar a una presión de 22 mmHg. En este punto, se le pide al participante que mantenga esta presión durante 10 segundos, haciendo un isométrico. Después de realizar 10 repeticiones de 10 segundos cada una, se propone pasar al siguiente nivel, dónde se va a pedir una presión de 24 mmHg.
El objetivo es conseguir realizar correctamente (sin activar musculatura superficial como ECOM o escalenos) 10 repeticiones de 10 segundos para pasar de nivel, hasta un máximo de 5 niveles que seguirán la siguiente progresión: 22, 24, 26, 28 y 30 mmHg. El participante tomará 30 segundos de descanso entre un nivel y otro y descansará de 3 a 5 segundos entre repeticiones.
Para calcular la resistencia se medirá un índice de rendimiento que será obtenido multiplicando la presión objetivo por el número de repeticiones exitosas. Por ejemplo, si un sujeto es capaz de realizar 6 repeticiones de 10 segundos cada una y de forma correcta, con una presión de 24 mmHg, se multiplicará la presión incrementada que es capaz de superar (cuatro, en este caso) por el número de repeticiones realizadas correctamente (seis). Asimismo, la operación es sencilla: 4x6 = 24. El índice de rendimiento de esta participante seria de 24. Se podrá obtener, como máximo, un índice de rendimiento de 100 en el caso de realizar 10 repeticiones completas a 30 mmHg (en este caso la operación a realizar seria la siguiente: 10x10 = 100).
Los datos de las variables dependientes se medirán antes de la intervención (t0), en una sesión intermedia a la tercera semana (t3) i al finalizar la intervención (t6).
2.2. – Participantes y selección de la muestra
La población de estudio estará comprendida por jugadores de pádel del club Junior de Sant Cugat del Vallés y del club de pádel Up de Argentona (Barcelona) con práctica deportiva habitual (2-5 veces por semana), que tengan entre 20 y 50 años y estén saludables y laboralmente activos.
El reclutamiento se llevará a cabo a través del director de la escuela de pádel del club, con quién tenemos contacto directo por motivos laborales. Él mismo nos facilitará el contacto con los posibles participantes del estudio telefónicamente bajo su previo consentimiento.
Posteriormente, Se convocará una primera entrevista con los candidatos para acabar de determinar si cumplen los requisitos para participar.
Para obtener un buen análisis estadístico y poder distribuir la muestra en un grupo experimental y un grupo control, sería conveniente contar con un mínimo de 8-10 participantes. Al tratarse de un estudio piloto, tenemos suficiente con una muestra pequeña, pero nos interesa que ésta sea suficiente para poder llevar a cabo los datos estadísticos.
Una vez seleccionados los participantes, Cada uno/a de ellos/as será distribuido/a al azar al grupo control o experimental. Se utilizará la página web randomiza.org para llevar a cabo la aleatorización y distribuir objetivamente los participantes en un grupo u otro. Ambos grupos contarán con el mismo número de sujetos a no ser que no se consiga reclutar suficiente muestra o ésta sea un numero impar.
2.3 – Criterios de selección de los participantes
Criterios de inclusión
Se reclutaron aquellos/as jugadores/as de pádel entre 20 y 50 años que presentaban un dolor de 3 meses de evolución o más asociado a alteraciones del manguito rotador. Los candidatos seleccionados fueron evaluados con una breve anamnesis en la fase previa y, en caso de duda, se confirmó su reclutamiento si presentaba sintomatología en alguna de las siguientes pruebas ortopédicas: Jobe (lata vacía), Neer y Hawgkins-kennedy5.
Criterios de exclusión
Fueron excluidas todas las personas que no cumplían los criterios de inclusión, presentaban rotura completa del manguito rotador y/o presencia de calcificaciones; antecedentes quirúrgicos y/o traumáticos; signos y/o síntomas de inestabilidad de hombro y/o algún episodio de hombro congelado; radiculopatía cervical y aquellos con enfermedades sistémicas o toma de medicación. También fueron excluidos de la muestra dos sujetos que presentaban una patología aguda en el codo homolateral.
3 – Variables a estudiar
− Dolor
- Variable cuantitativa numérica continua
- Valorada mediante la escala numérica de calificación del dolor (NPRS)
− Fuerza
- Variable cuantitativa numérica continua
- Medida con un dinamómetro CANELLE analógico de 25Kg
Se realizarán tres valoraciones para cada medida (rotación externa y abducción de hombro). Las tres serán anotadas en el formulario de recogida de datos, pero solamente la de mayor valor se contabilizará en el análisis estadístico. Se medirá la fuerza en contracción isométrica resistida.
Rotación externa: Se medirá con el sujeto en bipedestación en posición R1, con el codo pegado al cuerpo a 90º de flexión y una toalla debajo para evitar que se separe (Ilustración 6)
Abducción: Se medirá en bipedestación, con el brazo a 90º de abducción y extensión de codo. El sujeto mantendrá el dinamómetro firme con la mano mientras se emplea una resistencia distal en dirección caudal. Se le pedirá al paciente que mantenga la posición de manera firme. La prueba finalizará al aparecer dolor, claudicación o cualquier compensación visible. (Ilustración 6)
− ROM
- Variable cuantitativa numérica continua
- Medida con un goniómetro de mano de doble eje (Ilustración 7)
− Funcionalidad
- Variable cuantitativa numérica continua
- Valorada mediante el cuestionario DASH de discapacidad del miembro superior
− Índice de rendimiento cervical (IRC)
- Variable cuantitativa numérica discreta
- Valorada con el test de flexión craneocervical (CCFT) mediante una unidad de biofeedback por presión (stabilizer®).
Todas las variables serán medidas presencialmente en tes ocasiones: en la fase previa (t0); una vez rellenados los formularios y la hoja de información al participante; a la tercera semana (t3) y al finalizar la intervención a la sexta semana (t6).
4 – Acciones a realizar durante el estudio
4.1 – Duración del estudio (cronograma)
Está previsto desarrollar la fase previa durante el mes de enero y la primera quincena de febrero de 2021. En este apartado se incluye la elaboración del programa de ejercicios de la intervención y el protocolo de rehabilitación estandarizado del manguito rotador. También solicitaremos colaboración al club para el reclutamiento de la muestra y prepararemos las preguntas para la anamnesis (Anexo II) que nos permitirá incluir o excluir a los participantes. Por último, incluiremos el material necesario para realizar la intervención (stabilizer®, cintas de resistencia, dinamómetro, …)
Fecha de inicio: La intención es empezar a reclutar y distribuir los pacientes entre la segunda quincena de febrero y la primera semana de marzo, teniendo los participantes asignados definitivamente al grupo intervención o control. De esta forma, el periodo de reclutamiento tendrá una duración aproximada de 3 semanas.
Período de recogida de datos: Está previsto en la segunda quincena del mes de abril. Al finalizar las 6 semanas de intervención, se procederá con el análisis estadístico pertinente.
Finalización prevista del análisis de los datos y elaboración de las conclusiones y de los textos, gráficos e ilustraciones: Se prevé finalizar el proyecto alrededor de la segunda quincena del mes de mayo, dejando el proyecto listo para su entrega a final de mes.
4.2 – Recogida de datos
Metodología de la recogida de datos
Las visitas consistirán en la medición de las variables, resolver posibles dudas de los participantes, ya sean relacionados con la aplicación, la intervención o cualquier inquietud. Aprovecharemos la ocasión para recibir feedback y reajustar la dosificación de ejercicio, si fuese necesario. Se prevé para cada sesión una duración máxima de 40 minutos, excepto en la primera medición, que será necesario una explicación del proyecto, junto con una presentación formal, seguido de la signatura de la documentación pertinente. Para esta primera sesión, se calcula una duración aproximada de una hora. Se darán las instrucciones de los ejercicios de hombro y músculos axioescapulares (presentes en ambos grupos) así como los de estabilización cervical (grupo intervención). También se creará el perfil en la aplicación móvil dónde quedaran almacenados los ejercicios y la dosificación para poder empezar a trabajar.
A cada participante se le entregará una copia del cuestionario DASH de discapacidad de extremidad superior para que lo complete personalmente con tranquilidad y se le pasará la escala numérica de calificación del dolor (NPRS) para que él o ella mismo/a cuantifique la intensidad percibida. Seguidamente se realizará la valoración de la ROM de la rotación externa mediante goniometría. Finalmente, se valorará la fuerza de la rotación externa y la abducción del hombro afecto con un dinamómetro.
Una vez claro esto, se realizará una visita semanal (presencial o telemática) con cada participante para recibir sensaciones y revisar la ejecución de los ejercicios para poder reajustar dosificación y/o correcciones. Si fuese necesario, se podrán realizar sesiones adicionales para solventar dudas o cuestiones que hayan quedado pendientes. Estas serán establecidas con mutuo acorde entre el sujeto interesado y el investigador.
A cada participante se le proporcionará acceso a la aplicación móvil gratuita (Afisium®) dónde se le creará un perfil personal en el que tendrá a su disposición un calendario semanal dónde podrá ir registrando la realización de los ejercicios, que estarán pautados 4 veces por semana. En el mismo perfil, se podrán visualizar los videos de los ejercicios en caso de duda y registrar el dolor percibido tras su realización. El número de series y repeticiones también quedaran incluidos.
Prueba piloto
Se realizará un estudio piloto con el fin de evaluar la consistencia del diseño del estudio, en el que se aplicará el mismo protocolo previsto para el estudio.
Nº de participantes: 8
Los objetivos de este estudio piloto serán:
− La confirmación de la viabilidad de los métodos de selección de participantes, de los métodos, procedimientos y formularios de medida que está previsto emplear en el estudio
− Perfeccionar la actuación de las personas que recogerán los datos en el uso de los formularios, escalas y procedimientos.
− La detección de posibles errores de diseño y falta de concreción del protocolo del estudio principal, para corregir los posibles errores procedimentales.
Para la intervención y el seguimiento de los participantes se contempla una duración total de 6 semanas.
4.3 – Razonamiento bioético
Recomendaciones de Buena Práctica Clínica: este estudio se acoge a las recomendaciones de Buena Práctica Clínica, a la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (enmendada en la 64ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre 2013) y a la normativa legal aplicables. Por tanto, todos los investigadores involucrados firmarán un certificado de haber leído y entendido esta declaración (Compromiso del investigador, que debe constar en los anexos). En caso necesario, se incorporará a los anexos un formulario de notificación de eventos adversos. Es necesario mantener un control riguroso y continuo de la calidad, que pueda garantizar la exactitud y el rigor científico de los datos obtenidos, manteniendo las condiciones de homogeneidad durante el proceso de recogida de la información. En caso necesario, la creación de un comité logístico permitirá la coordinación adecuada de todos los grupos de estudio y trabajo para contrastar la coordinación científica, el asesoramiento metodológico y la calidad de la información obtenida.
Información que será proporcionada a los participantes y tipos de consentimiento que será solicitado en el estudio: el modelo de información que será proporcionada a los participantes y el tipo de Consentimiento Informado que se solicitará serán especificados en los anexos al efecto. Asimismo, en los anexos constará, en caso necesario, una Hoja de Renuncia para permitir a los participantes abandonar el estudio en cualquier momento. Todos los participantes serán verbalmente informados durante el proceso de inclusión en el estudio por parte de uno de los investigadores y les será solicitado el Consentimiento Informado.
Confidencialidad: en todo momento se deben mantener las normas más estrictas de conducta profesional y confidencialidad, y el cumplimiento de Reglamento 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas (RGPD) y Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales (LOPD-GDD). El derecho del participante a la confidencialidad es primordial. La identidad del participante en los documentos del estudio debe ser codificada, y únicamente las personas autorizadas tendrán acceso a detalles personales identificables en el caso en que los procedimientos de verificación de datos exijan la inspección de estos detalles. Los detalles personales identificables se deberán mantener siempre confidenciales y únicamente tendrán acceso a ellos el investigador principal, el promotor y las personas autorizadas por éste y las Autoridades Sanitarias correspondientes.
4.4 – Formularios de recogida de datos
Se ha elaborado una hoja para la recogida de datos de las variables en cada una de las intervenciones previstas: Fase previa a la intervención (t0), intermedia a las 3 semanas (t3) y al finalizar el estudio (t6). Cada hoja de recogida de datos será rellenada in situ, durante la valoración.
También se dispondrá de una hoja de Excel dónde se almacenarán los datos de contacto de cada participante junto con las variables descriptivas (Sexo, edad, y lateralidad).
5 – Técnicas previstas de análisis de los datos
Los datos obtenidos como variables del estudio serán codificados durante la realización del estudio y al acabar la recogida, procesados y analizados por el investigador principal (Nil Jodar Boixet), que garantizará la fiabilidad y el rigor del análisis.
La población que se utilizará como muestra en los análisis incluirá a todos los participantes que cumplan todos los criterios de inclusión, no presenten ningún criterio de exclusión y hayan dado su consentimiento para participar en el estudio. En caso de abandono de un participante antes de completar el estudio éste no será en ningún caso substituido por otro participante.
En el caso de participantes que no hayan completado el estudio por abandono, no hayan cumplido íntegramente el tratamiento o incluso si han cambiado el tratamiento, sus datos serán eliminados totalmente, realizando el análisis únicamente con los participantes que hayan completado el plan de tratamiento y seguido exactamente las instrucciones del protocolo del ensayo (análisis por protocolo).
Se realizará un análisis estadístico cuantitativo para evaluar el objetivo primario y los secundarios y/o las hipótesis del estudio.
Los objetivos de análisis serán comparar los valores de las variables dolor, fuerza, funcionalidad y ROM (ya descritas anteriormente) dentro de un mismo grupo y entre ambos grupos de tratamiento y la variable IRC solamente dentro del grupo intervención. Todas serán evaluadas antes de iniciar el tratamiento, en una visita intermedia y al finalizar. Para llevar a cabo el análisis, utilizaremos la versión 4.0.2 del software R con el paquete R Commander ya instalado. Se calculará la media, la desviación estándar y los valores mínimos y máximos. El nivel de significación aplicado será del
0.05 indicando un riesgo del 5%. Para la elaboración de los gráficos utilizaremos el programa Excell de Microsoft Office.
Para calcular la normalidad, se aplicará el test de Shapiro-Wilk para variables independientes, ya que se trata de una muestra muy reducida. Seguidamente, aplicaremos un T test o un test de Wilcoxon en función de si los datos se ajustan a la ley normal o no.
El objetivo del análisis de los datos la comprobación del grado de asunción de los objetivos especificados:
- La obtención de unos resultados estadísticamente significativos confirmaría la consecución del objetivo principal.
- La comparación de las medias entre ambos grupos en cada una de las evaluaciones realizadas durante el proceso de estudio confirmaría la consecución de los objetivos secundarios 1,2,3 y 4.
- Una evolución favorable de la media obtenida en cada una de las evaluaciones realizadas durante el proceso de estudio confirmaría la consecución del objetivo secundario 5.
Si durante el proceso de análisis de los datos se considera precisa una desviación del método previsto para el análisis de los datos, se documentarán plenamente las razones de cualquier cambio.
6 – Financiación del estudio
| Material | cantidad | Precio | |
| dinamómetro | 1 unidad | 3.99€ | |
| goniómetro | 1 unidad | 6.29€ | |
| Stabilizer | 1unidad | 66.07€ | |
| Cintas de resistencia | 8 unidades | 50.90€ | |
| Impresión de documentos Din A4 | 8 copias hoja anamnesis 8 copias documentación bioética 3 copias formulario de datos/ paciente 3 copias cuestionario DASH/ paciente | 17.26€ | |
| bolígrafos | 5 unidades | 3.50€ | Presupuesto total 148.01€ |
7 – Limitaciones del estudio
Al tratarse de un estudio piloto con una muestra muy reducida, se debe ser consciente de que esto limitará los resultados del proyecto, no siendo extrapolables a la población general. Además, la población de estudio se limita a deportistas habituales sin patologías sistémicas ni otras alteraciones que podrían solaparse con la patología a estudiar que, aunque le dé mas valor científico, no sería representativa a nivel general.
Por otro lado, sería interesante estar presente durante la ejecución de los ejercicios para verificar su correcta realización y que ésta sea lo más idéntica posible entre los participantes. No obstante, con la situación social en la que estamos inmersos, conviene reducir los viajes y el contacto siempre que sea posible y la alternativa de la aplicación móvil podría suponer un buen método de monitorización dado el contexto.
Otra de las limitaciones ha sido la adherencia real al tratamiento que han tenido los participantes. Pese a la monitorización y a las notificaciones recibidas des de la aplicación, nunca se sabrá con total certeza hasta qué punto los participantes han llevado a cabo y correctamente el tratamiento.
Por último, al no tener ningún investigador ni analista cegado, existe la posibilidad de juzgar favorablemente al momento de interpretar los resultados de un grupo y otro. En este caso, ha resultado imposible eliminar este sesgo al tratarse de un estudio con un único investigador.
8 – Resultados esperados
Posterior al análisis de datos obtenidos en las valoraciones se espera obtener una mejora en todas las variables tanto en el grupo control como en el grupo intervención. En segundo lugar, se espera obtener una rehabilitación más temprana en el grupo experimental respecto al grupo control en todas las variables. Seguidamente, también se espera ver un incremento considerable del IRC y, por último, se espera obtener una mejora estadísticamente significativa en, al menos, una variable.
MARCO PRÁCTICO: Estudio científico – REALIZACIÓN DEL ESTUDIO
Resultados
- Se evaluaron los objetivos del estudio mediante técnicas de estadística descriptiva e inferencial asumiendo una significación del 0.05 y una distribución no normal debido al tamaño reducido de la muestra.
- Se realizó una descripción de la muestra a partir de las siguientes variables: Edad, Sexo, y lateralidad. Cómo variables de estudio tenemos: Dolor, Funcionalidad, ROM, fuerza de la rotación externa y abducción isométrica del hombro afecto e IRC. Se calculo la media (M), la desviación estándar (DE), valores máximos y mínimos para las variables continuas y valores absolutos y porcentajes para las variables categóricas descriptivas.
- Dada la no normalidad de los datos se aplicaron tests no paramétricos (Comparación de medias mediante test de Wilcoxon).
En el presente estudio se obtuvo una muestra inicial de 8 participantes, distribuidos por igual en un grupo control y un grupo intervención. En el transcurso de la investigación de registraron un total de dos bajas en el grupo intervención. Finalmente, se llevó a cabo el análisis estadístico con una muestra total de 6 participantes (4 en el grupo control y 2 en el grupo intervención).
De los 6 participantes, 5 eran del sexo masculino (83,34%) y uno era del sexo femenino (16,66%), ubicado en el grupo control mediante asignación aleatoria. Respecto a la lateralidad, el hombro derecho resultó ser el más afectado con un total de 4 participantes (67%) en contraste con los 2 participantes con afectación del hombro Izquierdo (33%). En la distribución por grupos, se encontraron 3 participantes con afectación del hombro derecho y 1 con afectación del izquierdo mientras que en el grupo intervención había uno de cada categoría.
La media de edad de la muestra se sitúa en el grupo control con un valor de 36 años (DE=16,19) y de 24,5 (DE=0,71) en el grupo intervención. Esta diferencia se debe a la pérdida de los participantes del grupo intervención, ya que coinciden con aquellos de mayor edad y son los dos participantes más jóvenes (prácticamente de la misma edad) los que permanecieron en el grupo. En la tabla 8 se muestra información más detallada.
Al tratarse de dos grupos distintos, los datos serán analizados como muestras independientes.
En primer lugar, se realizó el test de normalidad de Shapiro-Wilk. En el grupo control se obtuvieron unos valores de p>0,05 en todas las variables. No obstante, en el grupo intervención fue imposible aplicar test de normalidad ya que para ello se requiere una muestra mínima de tres sujetos. Por lo tanto, se da por hecho que los datos no se ajustan a la ley normal y serán analizados mediante tests no paramétricos.
Seguidamente, se compararon las medias entre grupos:
Se intentó comparar la evolución de las variables mediante la aplicación de tests no paramétricos. Debido a las dimensiones tan reducidas de la muestra y la gran diferencia de sujetos entre los grupos, no fue posible obtener ningún resultado estadísticamente significativo (tablas 9 y 10).
Se procede a realizar la descripción de los resultados, empezando por el objetivo principal. Como puede apreciarse en el grafico 1, en la valoración intermedia se produjo una disminución importante de la intensidad de dolor tanto en el grupo control (M=2,06; DE=1,53) como en el grupo intervención (M=3,50; DE=3,54). En la evaluación final, La intensidad acabó disminuyendo 2,77 puntos en la escala NPRS en el grupo control (M=1,88; DE=0,60), y 2,63 puntos en el grupo intervención (M=3; DE=3,54) respecto la valoración inicial. Los resultados no fueron estadísticamente significativos (p=0,5)
En segundo lugar, la fuerza de la rotación externa de hombro se calculó a partir de la resistencia máxima que el sujeto era capaz de vencer. En el grupo control aumentó una media de 1,32kg en la valoración intermedia (M=6,20; DE=2,18) y poco menos de medio quilo en el grupo intervención (M=4,63; DE=0,18). En la valoración final, el grupo control incrementó en 3,75 kg (M=8,63; DE=3,10) frente al grupo intervención que aumentó un total de 2,73 kg (M=6,88; DE=0,18; p=0,5).
En la fuerza isométrica en abducción de hombro la media en el grupo control incrementó 0,94kg de resistencia a las tres semanas (M=8,25; DE=3,12) y hasta 2,38kg en la valoración final (M=9,69; DE=4,12). En el grupo intervención el incremento en la valoración intermedia fue de 0,62kg (M=6,75; DE=0,35) y de 1,87kg (M=8; DE=0) al finalizar el tratamiento. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las medias de cada grupo (p=0,5).
La siguiente variable analizada fue la ROM en rotación externa de hombro. El grupo control no mostró ninguna diferencia a las tres semanas respecto al periodo inicial (M=52; DE=7,75). Al finalizar el tratamiento, la media aumentó en un total de 9 grados (M=61; DE=10,52). En el grupo intervención, la media subió 5 grados en la valoración intermedia (M=51; DE=14,14). Sin embargo, tal y como puede verse en el grafico 2, la media regresó ligeramente, sumando solamente dos grados de rotación respecto al valor inicial (M=48; DE=12,02) una vez finalizado el tratamiento. Los resultados obtenidos no fueron significativos (p=0,5).
Finalmente, se evaluó el índice de funcionalidad mediante el cuestionario DASH de discapacidad de la extremidad superior. Los valores obtenidos en esta variable equivalen a un porcentaje de discapacidad. A mayor discapacidad, mayor será el porcentaje resultante y viceversa. El cuestionario DASH se divide en tres subcategorías: General (30 preguntas), laboral (4 preguntas) y deportiva (4 preguntas). En este estudio se han evaluado las tres.
En el cuestionario general se obtuvo una media de discapacidad inicial de un 18,32% (DE=6,34) en el grupo control y del 14% (DE=1,41) en el grupo intervención. A las tres semanas, el grupo control descendió hasta un 10,97% (DE=2,34) a diferencia del grupo intervención, que hizo un ligero ascenso (M=15,85%; DE=1,20). En la evaluación post tratamiento, ambos grupos mejoraron el índice de funcionalidad, pero tampoco mostraron diferencias significativas a nivel estadístico (p=0,5). El grupo control acumuló un descenso del 11,65% (M=6,67; DE=5,40) mientras que en el grupo intervención, el porcentaje de discapacidad se redujo en un 5,64% (M=8,34; DE=2,35).
En la subcategoría en el ámbito laboral también se obtuvieron mejoras considerables en ambos grupos, a pesar de no ser estadísticamente significativas (p=1). El grupo control pasó de una discapacidad inicial del 18,75% (DE=5,10) a un 6,25% (DE=12,50) a las tres semanas post tratamiento. En el grupo intervención el porcentaje de discapacidad pasó de ser del 21,88% (DE=4,42) al 18,75% (DE=17,68). A las seis semanas, ninguno de los grupos mostró discapacidad alguna (M= 0; DE=0,00) o, dicho en términos adecuados, mostraron una funcionalidad del 100%.
Por último, la funcionalidad en el ámbito deportivo mostró también una mejora progresiva en ambos grupos de tratamiento (p=1). Tanto el grupo control como el grupo intervención, presentaron un porcentaje medio de discapacidad inicial del 28,13% (DE=8,07 en el grupo control; DE=4,42 en el grupo intervención). En la valoración intermedia, el porcentaje del grupo control descendió prácticamente un 9% (M=18,75; DE=5,10). En el grupo intervención, en cambio, el descenso fue más progresivo (M=25; DE=0,00). Después de seis semanas de tratamiento, el porcentaje de discapacidad del grupo control se redujo otro 9% (M=9,38%; DE=10,83) y un 10% más en el grupo intervención (M=15,63; DE=4,42). Puede verse detalladamente la evolución de las variables de cada grupo en los gráficos 3 y 4 y las tablas 9 y10.
Como dato adicional, en el grupo intervención también se valoró el índice de rendimiento cervical con el objetivo de asociar la mejora de dicho grupo a una mayor estabilidad cervical. Los datos fueron obtenidos mediante un instrumento de biofeedback por presión (stabilizer). Antes del tratamiento, la media del índice de rendimiento fue de 32 (DE=11,31). A las tres semanas, la media obtenida fue de 57 (DE=21,21; p=0,5) y al finalizar el tratamiento de 51 (DE=26,87; p=0,5).
Discusión
En base a los resultados obtenidos, no se puede afirmar en absoluto que la adición de un programa de ejercicios de estabilización cervical sea más eficaz que un programa de ejercicios aislado para tratar el dolor de hombro. En ninguna de las variables evaluadas se han obtenido diferencias estadísticamente significativas. Ambos grupos han mejorado respecto a los valores iniciales, tal y como se esperaba. Sorprendió que la magnitud del cambio del grupo control es ligeramente superior a la del grupo intervención en prácticamente todas las variables. No obstante, en ambos grupos se observa una evolución muy parecida a pesar de contar con un tamaño muestral muy distinto, dado que el grupo que realizó ejercicios más estabilidad cervical cuenta con la mitad de sujetos (n=2) que el grupo que realizó ejercicios de forma aislada (n=4).
Al darse la pérdida del 50% de los sujetos en el grupo intervención, se planteó la opción de derivar a los participantes del grupo control y unificar la muestra con la finalidad de poder trabajar con muestras pareadas dentro de un solo grupo y así obtener un análisis estadístico más rico. Teniendo en cuenta, pero, la adaptación que supone la terapia basada en ejercicio, no estaríamos a tiempo de respetar el cronograma planteado. De este modo, se acabó optando por dejarlo tal y como se había planificado inicialmente con la muestra que estuviese disponible.
Antecedentes
En la literatura actual, no existen estudios que hayan investigado de forma directa la relación del ejercicio con el concepto de interdependencia regional.
Haik et al.6 y McDevit et al.31 encontraron mejoras en el dolor de hombro, la funcionalidad y la ROM inmediatamente después de aplicar terapia manual. Sin embargo, en ninguno de los ECA se encontraron mejoras estadísticamente significativas a medio y largo plazo6,7,20,26.
Objetivos
El objetivo principal del estudio fue evaluar si un programa de estabilización cervical estandarizado junto con un programa específico de ejercicios para la tendinopatía del manguito rotador era más eficaz en la disminución del dolor que el programa de ejercicios de forma aislada.
Revisando la literatura, parece utilizarse tanto la escala EVA5,15,29 como la escala numérica de calificación del dolor NPRS7,20,26 para medir la intensidad de éste. Algunos autores optaron también por medir la sensibilidad mecánica mediante el umbral de dolor a la presión con un algómetro5,7. En el caso de este estudio piloto, se consideró una variable prescindible y, por lo tanto, no se midió.
Por lo que respecta a la significación clínica, Camargo et al.5 hablan de una diferencia de 2,5 puntos respecto al valor inicial. Siguiendo estas referencias, se podría considerar que se han obtenido diferencias clínicamente significativas en ambos grupos, a pesar de no haber obtenido estas diferencias a nivel estadístico.
Cómo objetivos secundarios se propuso analizar los efectos producidos en la fuerza en rotación externa y en abducción de hombro, en el cuestionario DASH y en la ROM en rotación externa de hombro entre el grupo control (ejercicio aislado) y el grupo intervención (ejercicio más estabilidad cervical) y comparar la evolución del IRC del grupo intervención en las distintas etapas del estudio.
En el caso de la ROM, los grupos evolucionaron de forma distinta. Puede apreciarse que los sujetos que realizaron ejercicios de estabilidad cervical mejoraron sus valores a las tres semanas, a diferencia del grupo control que no obtuvo mejoras en la segunda medición, aunque tampoco empeoró. Sin embargo, fue el grupo intervención el que, al finalizar el tratamiento, había regresado casi a los valores iniciales, mientras que el grupo control si presentó mejoras en esta ocasión.
Apenas se encontraron ECAs en los que se evaluara analíticamente la ROM en rotación externa de hombro y, aún menos, utilizando goniomentria manual. Si que existen varias referencias dónde han observado efectos inmediatos sobre el aumento de la ROM en la cinemática escapular tras la aplicación de terapia manual en la columna cervical y torácica6,26. Este aumento a corto plazo podría asociarse a los efectos neurofisiológicos inducidos por el ejercicio realizado en la columna cervical31,35,36. El hecho de que a las seis semanas regrese casi al valor inicial, podría dar a pensar en una normalización de la variable una vez adaptado al estímulo recibido, refiriéndonos al ejercicio de estabilización cervical. De todos modos, conviene ser prudentes a la hora de sacar hipótesis de un estudio piloto con una muestra y un periodo de tratamiento tan limitados.
En la evolución del índice DASH sucede algo parecido. En las tres categorías evaluadas, el grupo intervención evoluciona de manera muy progresiva las tres primeras semanas, incluso empeorando los valores en el ámbito laboral. De la segunda a la tercera medición los valores disminuyen de forma brusca, generando un gráfico aparentemente convexo (gráfico 3). Por el contrario, el grupo control presenta un gráfico más bien cóncavo. La media disminuye rápidamente las tres primeras semanas y después parece descender de forma más progresiva.
Poniendo como referencia el cambio mínimo detectable que comunicaron Franchignoni et al.28, el grupo control mostró diferencias clínicamente significativas en todas las categorías del cuestionario al finalizar el tratamiento. El grupo intervención las mostró en las categorías laboral y deporte, pero no en la general.
Comparativamente, tres ECAs5,6,27 de la literatura revisada evaluaron el índice de discapacidad mediante el cuestionario DASH y dos más aplicaron la versión corta QuickDASH20,26. Todos obtuvieron mejoras en ambos grupos al finalizar el tratamiento, pero, en ningún caso, las diferencias entre grupos fueron estadísticamente significativas.
Aunque estos datos podrían deberse únicamente al azar, es cierto que existe una desigualdad entre las cargas a la que son sometidos cada grupo. El tratamiento del grupo intervención incluía cuatro ejercicios del manguito rotador y tres de estabilidad cervical, siendo un total de siete, mientras que el grupo control concluía el tratamiento con los cuatro primeros ejercicios. Teniendo en cuenta que todo ejercicio requiere de un aprendizaje previo, es probable que el grupo que realizó más ejercicios se haya sometido a un mayor proceso de adaptación, empezando a notar los efectos beneficiosos a posteriori. En cualquier caso, es necesario recordar que se trata de un estudio piloto con una muestra muy reducida y cualquier idea extraída de este trabajo debe ser analizada con rigurosidad.
En cuanto a la evolución de la fuerza, ambos grupos han progresado como era de esperar. Ciertos autores22,29 coinciden en que la combinación de diferentes modalidades de ejercicio (control motor y fuerza, en este caso) ha resultado maximizar los efectos de ambos. Por eso, puede llamar la atención que la magnitud del cambio sea mayor en el grupo control. Aun así, se insiste en que la muestra no es representativa.
Con relación a la dosificación del ejercicio, sigue existiendo mucha incertidumbre al respecto. En linia con Price et al.29, es necesario seguir investigando en esta dirección con tal de optimizar la carga de trabajo y maximizar la eficacia del ejercicio.
En referencia al IRC, los resultados obtenidos muestran que ha habido una mejora considerable en cuanto a la estabilidad de la columna cervical, coincidiendo así con los trabajos de Lin IH et al.33 y Peterson GE et al.34
Posibles sesgos y limitaciones
Uno de los sesgos que podría haberse producido es en cuanto a la herramienta y la metodologia utilizada para medir la fuerza. En ocasiones anteriores se ha utilizado un dinamómetro de mano digital14, el cual permite realizar una resistencia directamente sobre la zona a valorar a la vez que obtiene un valor preciso de la carga aplicada. En el estudio planteado, la carga podía variar en función de la distancia que se dejara entre el dinamómetro y la cinta elástica, siendo fácil generar un sesgo en la precisión.
Otro sesgo probable es no haber tenido en cuenta el dolor y/o la afectación cervical de los participantes. Aunque Yildiz et al.15 no encontraron ningún efecto extraordinario en el dolor de cuello inespecífico mediante un programa de estabilización escapular, podría ser interesante ver si se produce el mismo efecto en pacientes sintomáticos y asintomáticos, valorando la revisión de Neumann y Camargo17.
Futuras investigaciones
El trabajo de Richardson et al.11 da pie a pensar en una evaluación de la actividad EMG con la finalidad de observar qué efecto tiene un trabajo de estabilización cervical sobre la musculatura periférica, así como la ratio TS/TI11,13 o la disquinesia escapular12. Siguiendo esta dirección, quedaría pendiente una valoración del IRC en ambos grupos e intentar asociar la evolución de las variables a un mayor control motor cervical a partir de una correlación lineal. En cualquier caso, se contemplará en futuras investigaciones.
Algunos ECAs26,32 han medido la percepción subjetiva del paciente y, en todos ellos, ésta parece ser mejor en aquellos pacientes que han recibido una terapia pasiva. En este piloto no se planteó esta medición, ya que ambos grupos realizan un trabajo activo domiciliario. Quizás se hubiese obtenido información interesante si, por el simple hecho de basar toda la terapia en un tratamiento autoadministrado, los participantes hubiesen reportado una baja satisfacción con el tratamiento. És necesario seguir investigando en esta dirección con muestras más representativas y un seguimiento a largo plazo.
Conclusiones
Los resultados del presente estudio sugieren que la combinación de un programa de ejercicios específicos para el manguito rotador con ejercicios de estabilización cervical no genera ningún beneficio adicional respecto al programa de ejercicios aislado.
Ambos grupos mejoraron la media de todas sus variables respecto al valor inicial, obteniendo unos resultados clínicamente significativos y el grupo que llevó a cabo los ejercicios de estabilidad cervical también incrementó considerablemente su índice de rendimiento.
En linia con la hipótesis del estudio, son necesarias futuras investigaciones con muestras más representativas y un seguimiento a largo plazo, ya que sería interesante comparar el efecto de un programa de estabilización cervical en el índice de recidiva y en el rendimiento deportivo.
Sería interesante, incluso, realizar una comparación entre un grupo de tratamiento basado en terapia manual y ejercicio con otro basado en estabilización cervical y ejercicio y discutir sobre los efectos neurofisiológicos producidos mediante la terapia manual y el ejercicio.
Previsión de traslación a la práctica clínica
Tal y como sugiere la literatura existente, estos resultados coinciden con la hipótesis de que el ejercicio sigue siendo una opción válida para abordar el dolor de hombro asociado a alteraciones del manguito rotador.
Por otro lado, se ha visto factible la posibilidad de ejercer fisioterapia por vía telemática mediante una aplicación de ejercicio terapéutico, dónde el paciente forma parte activa del tratamiento involucrándose en su proceso de rehabilitación. De esta forma, vale la pena invertir más tiempo en educar al paciente para que pueda responsabilizarse activamente de su proceso.
ANEXOS I – Marco Teórico
Tablas
| Buscador (búsqueda nº) | Ecuación de búsqueda |
| PubMed (1) | ((("practice guideline"[Publication Type] OR "practice guidelines as topic"[MeSH Terms] OR "practice guidelines"[All Fields]) AND ("shoulder pain"[MeSH Terms] OR ("shoulder"[All Fields] AND "pain"[All Fields]) OR "shoulder pain"[All Fields])) NOT ("instabilities"[All Fields] OR "instability"[All Fields] OR "instable"[All Fields])) NOT ("bursitis"[MeSH Terms] OR "bursitis"[All Fields] OR "bursitides"[All Fields])
|
| PubMed (2) | ("neck"[MeSH Terms] OR "neck"[All Fields]) AND ("exercise therapy"[MeSH Terms] OR ("exercise"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "exercise therapy"[All Fields]) AND ("improve"[All Fields] OR "improved"[All Fields] OR "improvement"[All Fields] OR "improvements"[All Fields] OR "improves"[All Fields] OR "improving"[All Fields] OR "improvment"[All Fields]) AND ("shoulder"[MeSH Terms] OR "shoulder"[All Fields] OR "shoulders"[All Fields] OR "shoulder s"[All Fields]) AND ("muscle strength"[MeSH Terms] OR ("muscle"[All Fields] AND "strength"[All Fields]) OR "muscle strength"[All Fields]) AND ("musculoskeletal pain"[MeSH Terms] OR ("musculoskeletal"[All Fields] AND "pain"[All Fields]) OR "musculoskeletal pain"[All Fields])
|
| PubMed (3) | ((("cervic"[All Fields] OR "cervicals"[All Fields] OR "cervices"[All Fields] OR "neck"[MeSH Terms] OR "neck"[All Fields] OR "cervical"[All Fields] OR "uterine cervicitis"[MeSH Terms] OR ("uterine"[All Fields] AND "cervicitis"[All Fields]) OR "uterine cervicitis"[All Fields] OR "cervicitis"[All Fields]) AND ("exercise therapy"[MeSH Terms] OR ("exercise"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "exercise therapy"[All Fields]) AND ("shoulder pain"[MeSH Terms] OR ("shoulder"[All Fields] AND "pain"[All Fields]) OR "shoulder pain"[All Fields])) NOT ("surgery"[MeSH Subheading] OR "surgery"[All Fields] OR "surgical procedures, operative"[MeSH Terms] OR ("surgical"[All Fields] AND "procedures"[All Fields] AND "operative"[All Fields]) OR "operative surgical procedures"[All Fields] OR "general surgery"[MeSH Terms] OR ("general"[All Fields] AND "surgery"[All Fields]) OR "general surgery"[All Fields] OR "surgery s"[All Fields] OR "surgerys"[All Fields] OR "surgeries"[All Fields])) NOT ("headache"[MeSH Terms] OR "headache"[All Fields] OR "headaches"[All Fields] OR "headache s"[All Fields])
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| PubMed (4) | ("geographic locations"[MeSH Terms] OR ("geographic"[All Fields] AND "locations"[All Fields]) OR "geographic locations"[All Fields] OR "region"[All Fields] OR "region s"[All Fields] OR "regional"[All Fields] OR "regionalization"[All Fields] OR "regionalizations"[All Fields] OR "regionalize"[All Fields] OR "regionalized"[All Fields] OR "regionalizing"[All Fields] OR "regionally"[All Fields] OR "regionals"[All Fields] OR "regions"[All Fields]) AND ("interdependence"[All Fields] OR "interdependences"[All Fields] OR "interdependencies"[All Fields] OR "interdependency"[All Fields] OR |
| "interdependent"[All Fields] OR "interdependently"[All Fields]) AND ("physical therapy modalities"[MeSH Terms] OR ("physical"[All Fields] AND "therapy"[All Fields] AND "modalities"[All Fields]) OR "physical therapy modalities"[All Fields] OR ("physical"[All Fields] AND "therapy"[All Fields] AND "treatment"[All Fields]) OR "physical therapy treatment"[All Fields]) AND ("rehabilitant"[All Fields] OR "rehabilitants"[All Fields] OR "rehabilitate"[All Fields] OR "rehabilitated"[All Fields] OR "rehabilitates"[All Fields] OR "rehabilitating"[All Fields] OR "rehabilitation"[MeSH Terms] OR "rehabilitation"[All Fields] OR "rehabilitations"[All Fields] OR "rehabilitative"[All Fields] OR "rehabilitation"[MeSH Subheading] OR "rehabilitation s"[All Fields] OR "rehabilitational"[All Fields] OR "rehabilitator"[All Fields] OR "rehabilitators"[All Fields]) | |
| Cochrane | cervical strength training AND shoulder pain NOT whiplash NOT headache NOT surgery
|
| PEDro | "neck muscle strength to improve shoulder pain" |
| Sciencedirect | "neck exercise therapy AND anterior shoulder pain AND musculoskeletal pain AND shoulder muscle strength NOT surgery NOT bursitis NOT instability NOT ruptura" |
| Web of science 1 | "regional interdependence" AND physiotherapy
|
| Web of science 2 | regional interdependence AND physical therapy AND shoulder pain |
Tabla 1: Ecuaciones de búsqueda utilizadas.
| Buscador |
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| Ecuación 1ª | 111 | 15 | 228 | 26 | 3 | 27 | 229 | 3 | 8 |
| Texto completo | 103 | 14 | 206 | 23 | 3 | - | 229 | 2 | 5 |
| Idioma (In, Cast, Cat, It) | 95 | 15 | 221 | 25 | 3 | - | - | - | - |
| Año de publicación (<5 años) | 40 | 7 | 64 | 10 | 2 | 13 | 74 | 3 | 6 |
| Humanos | 102 | 13 | 205 | 22 | 3 | - | - | - | - |
| Diseño (Interv, Trial, Rev, NoPatents, NoCites) | 47 | 8 | 126 | 7 | 3 | 27 | 120 | 3 | 5 |
| Selección por título y resumen | 7 | 3 | 6 | 2 | 0 | 2 | 2 | 2 | 5 |
| Lectura crítica | 4 | 2 | 3 | 2 | 0 | 0 | 2 | 0 | 4 |
Tabla 2: Filtros empleados y artículos localizados para la revisión.
| (Nº referencia bibl.) Autor | Año | Revista (Impact Factor, Q, nº citas) | Participantes (nº, tipo) | Intervención analizada | Intervención de comparación | Resultados | Otros datos |
| Dorion et al. | 2020 | IF: 3,098 Q1 Citas: 1 | S'inclouen 9 GPC sobre dx, tto i RTW en pacients amb alteracions del manegot rotador. |
- |
- | La prescripción de ejercicio en tendinopatias y roturas del manguito se recomienda de manera universal. Igual que todas las estrategies de RTW són presentes en todas les GPC incluidas. Encontramos mas discrepancia a la hora de utilizar pruebas de magen al diagnòstic o a realitzar cirurgia |
|
| Aoyagi et al. | 2015 | IF: 2,622 Q1 Citas: 3 | N= 6 artículos revisión qualiattiva + 3 MA. | Manipulación espinal trust / movilización directa grado 4 a cualquier nivel | Grupo control sin intervención o placebo | No dif. Significativas entre manipulación y otras terapias antiálgicas |
|
| Richardson E et al. | 2020 | IF:1.9 Q: Citas: 0
| N=12 articulos dónde se analizan 17 musculos EMG | Ejercicios en KC bilateral | Ejercicios locales no KC | la integración de ejercicios de KC en los ejercicios de hombro mejora el reclutamiento de la musculatura axioescapular i reduce las demandas del manguito rotador |
|
| Peek AL et al. | 2015 | IF:1,4 Q Citas:16 | Incluyen 7 articulos con pacientes con dolor inespecífico de hombro Dx SIS, tendinopatía y excluyen dolor cervical | Varía según el trabajo entre una sola manipulación de alta velocidad hasta 10 series de movilizaciones lentas | Placebo, ejercicio o tratamiento convencional de fisioterapia | Variación de resultados: EC muestran disminución inmediata del dolor. En los ECA dif signifitacies y mejoras en dolor y discapacidad a las 24 y 52 semanas post. | Necesarios nuevos ECA dónde se estudie la TM de forma aislada |
| Haik MN et al. | 2014 | IF: 4.7 Q Citas: 38 | 50 pacientes SIS + 47 sanos Evalúan dolor y cinemática esc. | 2 grupos: 25 placebo + 25 reciben trust T | 2 grupos: 24 placebo + 23 trust T | Mejoras inmediatas en grupo SIS post trust |
|
| Mintken PE et al. | 2016 | IF: 5.0 Q1 Citas: 21 | N=140 pacientes con dolor de hombro. Valoran dolor (NPRS) y discapacidad (SPADI) | 2 sesions TM CT i ROM + 6 sesiones ET (evaluación a 0, 4, semanas y 6 meses) | 2 sesiones ejercicio. ROM CT + 6 sesiones ET (evaluación a 0, 4, semanas y 6 meses) | No significativos en dolor y discapacidad, pero si la percepción del paciente | TM podría no ser mejor que el ejercicio aislado en pct con dolor de hombro |
| McDevitt A et al. | 2015 | IF: 1,4 Q1 Citas: 16 | Reivsión literatura Concepto RI. Manipulación torácica en pacientes con dolor de hombro i cuello | Manipulación torácica | Placebo; Pre-post sin control | Resultados prometedores para disminuir dolor, aumentar ROM i fuerza |
|
| Camargo PR, Neumann DA | 2019 | IF: 2.100 Q2 Citas: 4 | Revisión literatura: anatomía, función, activación y patocinesiologi a musc tarpecio (3 porciones) | -
| - | Desequilibrios en las rátios trapecios asociadas con la disquinesia escapular |
|
| Michener LA | 2016 | IF:2.82 Q1 Citas:21 | N=56 incluidos si 3/5 test ortopédicos de hombro +. | Maniobra ascenso y descenso con resistencia externa monitorizando por EMG trapecio y SA | Grupo control con la misma intervención | Dif significativas en fases de ascenso y descenso en las ratios TI/SA Y TS/TI |
|
| Camargo PR, Neumann DA | 2019 | IF: 2.100 Q2 Citas: 5 | Revisión literatura: anatomía, función, activación y patocinesiologi a musc. SA | - | - | SA = estabilizador principal de la biomecánica escapular |
|
| Mintken PE et al. | 2017 | IF:3.84 Q1 Citas: 16 | N = 140 pacientes con dolor de hombro | ET + TM | ET aislado | no hubo ninguna interacción significativa ni por discapacidad (p=0,27) ni por puntuaciones de dolor (p= 0,70). |
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| Shire AR et al | 2017 | IF: 1,879 Q3 Citas: 9 | N=6 ECA. 231 pacientes totales con SIS | estudiaron efectividad ejercicios específicos escapulares o estrategia | Ejercicios generales de resistencia aeróbica | Resultados no significativos. No hay pruebas que refuten o respalden la efectividad de ejercicios específicos. |
|
| propioceptiva especifica | |||||||||
| Lin IH. Et al. | 2018 | IF:2.26 Q1 Citas:2 | N= 72 >45 años con dolor cervical | FT tradicional + programa ejercicios hombro y cerivcales | FT tradicional (hot pack + electroterapia + tracción cervial) | Grupo Int. mejora fuerza en flexores y extensores cervicales a las 6 semanas |
| ||
| Salamh P, Lewis J. | 2020 | IF: 5.0 Q1 Citas: 5 | Revisión literaria sobre las pruebas ortopédicas manuales para el dolor de hombro relacionado con el manguito rotador | Ponen en duda la especificidad de las pruebas ortopédicas manuales basándose en la literatura emergente. | - | Las pruebas ortopédicas no pueden identificar la estructura que genera síntomas en el hombro según la evidencia actual | Al final del manuscrito proponen una anamnesis y un examen físico sin implicación de pruebas manuales ortopédicas. | ||
| Ivan Lin et al. | 2020 | IF:12.7 Q1 Citas:59 | N= 44 GPC en el abordaje del dolor MSK. | - | - | En los resultados se obtienen 11 recomendaciones generales para mejorar la calidad terapéutica |
| ||
| Kim CM et al. | 2020 | IF: 3.6 Q Citas: 0 | N= 25 estudios nacionales e internacionales sobre tto de SDM. | - | - | ET + FT gran efecto sobre cervicale i hombros en un cronograma entre 16 y 30 días |
| ||
| Ravichandran H. Et al. | 2020 | IF:2.6 Q Citas: 0 | N= 7 artículos con 228 pacientes con SIS | - | - | Exs estab escapular efectivos en SIS |
| ||
| Cools AMJ et al. | 2014 | IF:12.68 Q1 Citas: 105 | Elaboración de algoritmo de RHB escapular a partir de la literatura | - | - | Se proporciona algorimto de razonamiento clínico basado en la ciencia con pautas prácticas que pueden ayudar al profesional a ver la RHB disquinesia escapular des de una perspectiva precisa del tto de hombro y/o cervicales | Escapula = puente entre hombro y columna cervical | ||
| Camargo PR et al. | 2015 | IF: 3.84 Q1 Citas: 35 | N= 46 pacientes con Dx SIS | Programa específico ejercicios + TM | de
| Programa ejercicios aislado | de | TM no + mejores resultados que sólo Ejercicios |
|
| Cook C et al. | 2014 | IF: Q Citas: | N=68 pacientes con SIS | GI con programa de ejercicios + manipulación | GC programa ejercicios aislado | con de | GI no obtuvo resultados mejores que tto aislado mediante ejericcio en SIS |
| |
| cervical estandarizada | ||||||||
| Yildiz TI et al. | 2018 | IF:1.65 Q3 Citas: 5 | N=30 pacientes con dolor cervical inespecífico | GI realiza un programa de entrenamiento cervical + ejercicios estabilización escapular | GC realiza solamente entrenamiento cervical | Exs estab escapular no mayor efecto que en GC. Ambos grupos mejoran sin dif. significativas. |
| |
| Weinner R. et al. | 2007 | IF: 3.84 Q1 Citas: 126 | Definición del concepto de IR como método de evaluación y tratamiento en el abordaje del dolor MSK | - |
| - | El articulo manifiesta que todavía no se ha identificado un modelo de buenas prácticas para el tratamiento de problemas MSK. Una mayor investigación del concepto de interdependencia regional de forma sistemática puede aportar claridad a la naturaleza de muchos problemas MSK y orientar la toma de decisiones. |
|
| Rasotto C et al. | 2015 | IF: 2.62 Q1 Citas: 24 | N= 68 trabajadores del metal | GI (N=34) realiza programa de ejercicios individualizado (30' aprox) | GC (N=34) no realiza programa adicional. Se les pide que sigan con su AF habitual | Programa ejercicios personalizados mejora dolor MSK hombro y cuello |
| |
| Lädermann, A. Et al. | 2015 | IF: 3.60 Q1 Citas: 19 | N= 10 jugadores de tenis ex profesionales. | Se evalúa tipo impingement y estabilidad de hombro durante movs funcionales de tenis. Se hace mediante técnica de captura de movimiento óptico + RMN | - | Todos mostraron un manguito funcional. No se apreciaron signos de inestabilidad. Todos presentaron signos radiológicos de lesión asociados a impingement |
| |
| Sueki DG et al. | 2013 | IF: 1.4 Q Citas: 65 | Revisión narrativa sobre el concepto de IR y su aplicación en fisioterapia como método de evaluación | - | - | En la discusión se definen implicaciones en la práctica clínica e investigación | Pretende ser un documento de marco teórico para los futuros artículos en esta línea de investigación. | |
| y abordaje en el dolor msk. | ||||||||
| Price J. Et al. | 2020 | IF:2.74 Q2 Citas: 0 | N= 26 ECAs. Paciente entre 18-70 años con dolor de cuello no especifico >3 meses | Ejercicios dirigos a cuello o hombros contra resistencia para mejorar función neuromusc. O cap. Motora. | Cualquier otro ejercicio / terapia / no tratamiento | Resultados muestran evidencia de calidad Bajamoderada rfespecto la efectividad del ET a corto plazo en el dolor. No se evaluó a largo plazo | La dosificación no se pudo evaluar debido a la controversia en la literatura | |
| Xie Y. Et al. | 2020 | IF: 4.62 Q1 Citas: 0 | N= 25 estudios reclutan pacientes entre 18 y 64 años con dolor de cuello >3meses | - | - | Evidencia de muy baja calidad muestra valores de hiperalgesia mecánica en pacientes con dolor de cuello de origen no traumatico |
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Tabla 3: Cuadro detallado de análisis de cada referencia incluida en la revisión final.
Ilustraciones
Ilustración 1: Diagrama de flujo de los artículos localizados e incluidos en la revisión.
Ilustración 2. Complejo articular del hombro. Kapandji AI. FIsiologia articular: Tomo 1. Miembro superior. 6th ed. Madrid: PANAMERICANA; 2012. 376 p.: 1= Art. glenohumeral; 2= Art. Subdeltoidea; 3= Art. Escapulotorácica; 4= Art. Acromioclavicular; 5= Art. Estornoclavicular
Ilustración 3. Neumann DA, Camargo PR. Kinesiologic considerations for targeting activation of scapulothoracic muscles - part 1: serratus anterior. Vol. 23, Brazilian Journal of Physical Therapy. Revista Brasileira de Fisioterapia; 2019. p. 459–66 Vectores de fuerza de las tres porciones del músculo trapecio y SA durante la rotación escapular ascendente.
ANEXOS II – Marco Práctico – Diseño
Tablas
| Obj. Ppal. | Obj. 2º1-2 | Obj. 2º3 | Obj. 2º4 | Obj. 2º5 | ||
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| Objetivo resumido | Evaluar efictividad estab cervical en Dolor de hombro | Analizar efictividad estab cervical en fuerza Rotación externa y abd de hombro | Analizar efictividad estab cervical en ROM de hombro | Analizar efictividad cervical en Funcionalidad de hombro | Comparar el IRC en las diferentes etapas del estudio |
| Variable concreta | Dolor | Fuerza | ROM | Funcionalidad | Índice rendimiento cervical | |
| Método Recogida | EVA | Dinamometro CANELLE | Goniometro manual | cuestionario DASH | Stabilizer | |
| Momento Recogida | Semana 0 (pre) Semana 3 Semana 6 (post) | Semana 0 (pre) Semana 3 Semana 6 (post) | Semana 0 (pre) Semana 3 Semana 6 (post) | Semana 0 (pre) Semana 3 Semana 6 (post) | Semana 0 (pre) Semana 3 Semana 6 (post) | |
| Método análisis | R + RCommander | R + RCommander | R + RCommander | R + RCommander | R + RCommander | |
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| Resultados | No se obtuvieron diferencias estadísticame nte significativas entre grupos (p=0,5). A las seis semanas se obtuvieron diferencias clínicamente significativas en ambos grupos con una magnitud del cambio muy similar. | No se obtuvieron diferencias estadísticament e significativas en cuanto a la fuerza en RE (p=0,5) ni tampoco en ABD (p=0,5). Al finalizar el tratamiento, el grupo control obtuvo una magnitud del cambio mayor que el grupo intervención. | No se obtuvieron diferencias estadísticament e significativas a las tres semanas(p=1) ni a las seis (p=0,5). | No se obtuvieron diferencias estadísticament e significativas en ninguna de las categorías a las tres semanas ni al finalizar el tratamiento: General (p=0,5); laboral (p=1); deporte (p=1). Las diferencias fueron significativas clínicamente en todas las | No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (p=0,5) |
| categorías en el grupo control y en las categorías laboral y deporte en el grupo intervención.
| ||||||
| Discusión | Se utiliza por igual la escala EVA cómo la NPRS para evaluar la intensidad de dolor. Algunos autores optan por medir la sensibilidad mecánica. En este caso se obvió esta variable. Los autores sitúan una diferencia mínima de 2,5 puntos para que ésta sea significativa clínicamente. | Ambos grupos han mejorado los valores tanto en la RE como en la ABD. A diferencia de la literatura consultada, El grupo que realizó diferentes modalidades de ejercicio (estabilidad + fuerza) no obtuvo mejores resultados. La metodología de medición puede haber generado un sesgo en los valores obtenidos ya que era poco precisa. | La evolución de los grupos fue distinta. El grupo que realizó ejercicio + estabilidad cervical mejoró 5 grados (51) en la media a las tres semanas y terminó el tratamiento con un incremento de tan sólo 2 grados (48) respecto al valor inicial. El grupo control, no mejoro en la segunda medición però a las seis semanas había ganado 9 grados (61). En la literatura se observan efectos inmediatos tras la aplicación de terapia manual, pero existen muy pocas referencias y de baja calidad y sin evidencia de estos efectos a medio-largo plazo. | Ambos grupos mejoraron en todas las categorías, mostrando datos clínicamente significativos en las categorías laboral y deporte el grupo intervención y en las categorías laboral, deporte y general el grupo control. en ninguno de los artículos revisados e incluidos en la bibliografía se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas | La media del grupo pasó de 32 a 51, mostrando mejoras considerables en cuanto a la estabilidad cervical. Estos resultados coinciden con los observados en la literatura | |
| Conclusiones | Los ejercicios de estabilización cervical no generan ningún beneficio adicional respecto al ejercicio aislado. Son necesarias futuras investigaciones con mayor muestra y un seguimiento a largo plazo para ver su impacto en el rendimiento y recidiva. | |||||
Tabla 4: Tabla resumen del diseño del estudio.
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| Oct. | Nov. | Dic. | Ene. | Feb. | Mar. | Abr. | May. | Jun |
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| Definición del tema | 1.10.2020 |
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| Búsqueda bibliográfica |
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| Elaboración de textos |
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| Entrega del Marco Teórico |
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| 3.02.20 21 |
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| Diseño de cuestionarios |
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| Período de reclutamiento |
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| Período de recogida de datos |
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| Análisis de los datos |
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| Redacción final |
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| Entrega del estudio |
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Tabla 5: Cronograma general del estudio.
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| Fases | Preintervención |
| Visita intermedia |
| Postintervención |
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| Día | 1 | 1-21 | 21 | 21-42 | 42 |
| Dolor | X |
| X |
| X | |
| Fuerza | X |
| X |
| X | |
| ROM | X |
| X |
| X | |
| Cuestionario DASH | X |
| X |
| X | |
| IRC | X |
| X |
| X | |
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| Programa de ejercicios (4 veces por semana) |
| X |
| X |
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Tabla 6: Cronograma de intervenciones y recogida de variables.
Tabla 7. Adaptado de: Carlos Jorquera A, Jorge Cancino L. Ejercicio, Obesidad y Sindrome Metabólico. Rev Médica Clínica Las
Condes. 2012;23(3):227–35. IZQ: escala de Borg original (1973). DER: Escala de Borg modificada (1983)37
Ilustración 5. IZQ: Valoración de la fuerza concéntrica en rotación externa R1. DER: Valoración de la fuerza isométrica en abducción a 90º
Ilustración 6. Valoración del ROM activo en rotación externa
Ilustración 7. Rotación externa concéntrica de hombro con banda elástica. IZQ: posición inicial DER: posición final
Ilustración 8. Antepulsión de hombro con banda elástica
Ilustración 10. Ejercicio T sobre balón suizo. IZQ: posición inicial DER: Posición final
Ilustración 11. Activación flexores cervicales profundos en decúbito supino. La flecha indica el movimiento de traslación que debe realizar la columna cervical
Ilustración 12. Extensión cervical dinámica manteniendo flexión de cervicales altas en cuadrupedia. IZQ: Posición inicial
(la flecha indica la traslación a realizar previamente a la extensión cervical baja. DER: Posición final
Ilustración 13. Rotación cervical manteniendo flexión de cervicales altas en cuadrupedia. IZQ: Posición inicial. DER: Posición final (rotación con traslación posterior mantenida)
Formularios de requerimientos bioéticos
FORMULARIO DE COMPROMISO DEL INVESTIGADOR
El Sr. NIL JODAR BOIXET,
con DNI nº 77623146 D, como investigador involucrado en el estudio titulado PROGRAMA DE EJERCICIO
TERAPEUTICO Y ESTABILIZACIÓN CERVICAL EN PACIENTES CON DOLOR DE HOMBRO
ASOCIADO AL MANGUITO ROTADOR, declara haber evaluado la memoria científica del proyecto de investigación, y el proyecto cuenta con los recursos materiales y humanos necesarios para ser llevado a cabo.
Declara haber leído y entendido la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y se compromete a realizar este estudio siguiendo todas las recomendaciones de Buena Práctica Clínica, los principios, normas éticas y legislación aplicable a las investigaciones médicas en seres humanos.
Declara no tener ningún conflicto de interés relacionado con este estudio.
En caso necesario se incorporará a los anexos un formulario de notificación de eventos adversos. Es necesario mantener un control riguroso y continuo de la calidad, que pueda garantizar la exactitud y el rigor de los datos obtenidos, manteniendo las condiciones de homogeneidad durante el proceso de recogida de la información. En caso necesario se creará un comité logístico que permita la coordinación científica, el asesoramiento estadístico y la calidad de la información obtenida.
En estas condiciones, el Investigador acepta participar en este proyecto de investigación, sin que ello interfiera en la realización de otro tipo de estudios ni en otras tantas tareas que tiene habitualmente encomendadas.
DNI del investigador: 77623146 D Fecha: ………………….
Firma del investigador:
HOJA DE INFORMACIÓN AL/A LA PARTICIPANTE (pág. 1 de 2)
Nombre del/de la candidato/a a participante en el estudio: ………………………....................
Título del estudio PROGRAMA DE EJERCICIO TERAPEUTICO Y ESTABILIZACIÓN CERVICAL EN PACIENTES CON DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO AL MANGUITO ROTADOR
Objetivos:
El presente estudio, para el cual solicitamos su colaboración, tiene como objetivo principal:
- Evaluar la eficacia de un programa de ejercicios de estabilización cervical sobre el dolor del hombro asociado al manguito rotador en comparación con un grupo control Igualmente, tiene la intención de analizar los datos para unos objetivos secundarios:
- Analizar la eficacia en la fuerza en la rotación externa y abducción de hombro
- Analizar la eficacia en la funcionalidad de hombro
- Analizar la eficacia en la ROM
- Comparar el índice de rendimiento cervical (IRC) en las diferentes etapas del estudio
Metodología utilizada / Diseño general del estudio: Estudio piloto longitudinal prospectivo experimental controlado.
Participación en el estudio: su participación en este estudio es totalmente voluntaria y si durante el transcurso del estudio usted decide retirarse, puede hacerlo libremente en el momento en que lo considere oportuno, sin ninguna necesidad de dar explicaciones y sin que por este hecho haya de verse alterada su relación con el/la investigador/a principal, los/las investigadores/as colaboradores/as, los/las monitores/as o el patrocinador del estudio.
Confidencialidad de los datos: los resultados de las diversas pruebas realizadas, así como toda la documentación referente a su persona son absolutamente confidenciales u únicamente estarán a disposición del/de la investigador/a principal, los/las colaboradores/as, y las autoridades sanitarias competentes, si es el caso. Todas las medidas de seguridad necesarias para que los/las participantes en el estudio no puedan ser identificados y las medidas de confidencialidad en todos los casos serán completas, de acuerdo con la Ley Orgánica sobre protección de datos de carácter personal (Ley 15/1999 de 13 de diciembre).
Publicación de los resultados: el promotor del estudio reconoce la importancia y trascendencia del estudio y, por lo tanto, está dispuesto a publicar los resultados en una revista, publicación o reunió científica a determinar en el momento oportuno y de común acuerdo con los investigadores. Si usted lo desea, el investigador responsable del estudio podrá informarle de los resultados, así como de cualquier otro dato relevante que se conozca durante el estudio.
Investigador/a responsable del estudio: el/la Sr./a. Nil Jodar Boixet, colaborador/a designa/da directamente por el responsable del estudio, es la persona que le ha informado sobre los diferentes aspectos del estudio. Si usted desea formular cualquier pregunta sobre lo que se le ha expuesto o si desea alguna aclaración de cualquier duda sobre el estudio, puede manifestárselo en cualquier momento.
Si usted decide participar en este estudio, debe hacerlo otorgando su consentimiento con total libertad.
Los promotores del estudio y el/la investigador/a principal agradecen su inestimable colaboración.
Firmado:
Nombre y apellidos del/de la participante: ………………...………………………………………………..
D.N.I.: …………………………… Edad: …………. Fecha: ……………….
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (pág. 1 de 2)
Título del estudio: PROGRAMA DE EJERCICIO TERAPEUTICO Y ESTABILIZACIÓN CERVICAL EN PACIENTES CON DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO AL MANGUITO ROTADOR
Yo, ..................................................................................................................................., con el D.N.I. nº ......................................, me declaro mayor de 18 años y declaro que he sido informado/a de manera amplia y satisfactoria, de manera oral y he leído el documento llamado "Hoja de información al participante", he entendido y estoy de acuerdo con las explicaciones del procedimiento, y que esta información ha sido realizada.
He tenido la oportunidad de hacer todas las preguntas que he deseado sobre el estudio, que tiene como objetivo principal Evaluar la eficacia de un programa de ejercicios de estabilización cervical sobre el dolor de hombro asociado al manguito rotador en comparación con un grupo control
El estudio va dirigido a participantes que presenten dolor de hombro relacionada con alteraciones del manguito rotador
La participación en el estudio es totalmente voluntaria y confidencial, y consiste en ser distribuido aleatoriamente a dos grupos de tratamiento para realizar ejercicios de rehabilitación de la musculatura rotadora de hombro (grupo control) o realizar ejercicios de rehabilitación de la musculatura rotadora de hombro junto con un programa de ejercicios de estabilización cervical con instrucción previa
| Información básica sobre Protección de Datos | |
| Responsable | Nil Jodar Boixet |
| Finalidad | Evaluar la eficacia de un programa de ejercicios de estabilización cervical sobre el dolor, fuerza, ROM y funcionalidad, del hombro asociado al manguito rotador en comparación con un grupo control |
| Legitimación | Consentimiento del interesado |
| Destinatarios | No se cederán datos a terceros, salvo obligación legal |
| Derechos | Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional expuesta en la Hoja de Información al Participante |
| Procedencia | datos facilitados por el propio participante y recogidos durante el estudio |
| Información adicional | Puede consultar la información adicional y detallada sobre protección de datos en la Hoja de Información al Participante |
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (pág. 2 de 2)
DECLARO QUE,
• Lo he hablado con (Nombre del/de la investigador/a que ha dado la información):
...................................................................................................................................................
• He leído la información referente al proyecto de investigación.
• He recibido suficiente información sobre el estudio.
• He podido solicitar información complementaria sobre el estudio.
• Comprendo que mi participación es voluntaria y puedo retirarme del estudio,
- en el momento en que así lo desee,
- sin tener que dar ninguna explicación y
- sin que este hecho pueda repercutir en mi relación con los/las investigadores/as ni promotores del estudio.
• Doy mi conformidad para participar en el estudio.
• He leído la información referente a la adopción de medidas para garantizar la confidencialidad y protección de mis datos.
□ Así pues, doy libremente mi conformidad para participar en este estudio.
□ Autorizo la comprobación de mi elegibilidad
Firmado:
Nombre y apellidos del/de la participante: ……………………...……………………………
D.N.I.: …………………………… Edad:………….. Fecha: ………………..
Firma del/de la investigador/a principal: Investigador/a principal: Nil Jodar Boixet
Fecha: ………………..
FORMULARIO DE ACCESO, RECTIFICACIÓN, SUPRESIÓN, OPOSICIÓN Y PORTABILIDAD DE DATOS PERSONALES (ARSOPOL)
Usted participa en una investigación que lleva por título: PROGRAMA DE EJERCICIO TERAPEUTICO Y ESTABILIZACIÓN CERVICAL EN PACIENTES CON DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO AL MANGUITO ROTADOR
De conformidad, por una parte, con el Reglamento de la UE 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 (relativo a la Protección de las personas físicas en lo que atañe al tratamiento de datos personales y su libre circulación) (RGPD), y también de acuerdo con lo que dispone la Ley orgánica estatal 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales, le informamos que los datos personales recogidos en el marco de este estudio pasarán a formar parte de un fichero de datos de carácter personal, del cual es responsable ……………………………………………………., con la única finalidad de llevar a término la investigación citada.
Para ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición y control de portabilidad ante el responsable del fichero, rellene este formulario y entréguelo a cualquiera de los investigadores responsables del estudio.
A estos efectos, debe aportar una fotocopia de su carnet de identidad (También es válido el pasaporte, u otro documento válido que le identifique).
DATOS DEL RESPONSABLE DEL FICHERO
Razón social: …………………………………………………….
Persona responsable: …………………………………………… (Investigador Principal)
DATOS DEL INTERESSADO/A O REPRESENTANTE LEGAL.
Yo, .............................................................................., mayor de edad y con domicilio en
......................................................................................... Localidad................................................ Provincia .......................... Código Postal ................... , con DNI/NIE u otro documento identificador núm. ................................................., del cual adjunto copia, por medio del presente escrito quiero ejercer mis derechos de protección de datos de carácter personal en referencia a los datos recogidos en el marco del estudio: PROGRAMA DE EJERCICIO TERAPEUTICO Y ESTABILIZACIÓN CERVICAL EN PACIENTES CON DOLOR DE HOMBRO ASOCIADO AL MANGUITO ROTADOR, de conformidad con la Ley orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales y la normativa que eventualmente la desarrolle. en consecuencia,
Instrucciones del estudio previas a la intervención
Buenas tardes.
Antes de nada, dejad que me presente: me llamo Nil Jodar Boixet, soy fisioterapeuta y el investigador principal del estudio que llevaremos a cabo entre todo/as.
Este proyecto consistirá en la aplicación de un tratamiento basado únicamente en ejercicio y comprobar si es efectivo para una patología asociada al manguito rotador.
En primer lugar, agradeceros vuestra colaboración en el estudio ya que sin vosotros/as esto no sería posible.
Durante la duración del estudio sería conveniente abstenerse de realizar cualquier otro programa de rehabilitación, intervención médica (ya sea tratamiento o diagnóstico mediante técnicas invasivas) ni tomar medicación de tipo antinflamatoria o analgésica de ningún tipo preferiblemente (ibuprofeno, diclofenaco, paracetamol). En caso de no ser así por las condiciones que sean, por favor, comunicarlo al investigador principal para que se tenga en cuenta.
Una vez hechas las valoraciones, se os distribuirá en dos grupos diferentes cuyos ejercicios variaran en algunos aspectos. El objetivo del estudio es comparar los dos tratamientos y ver cuál ha sido el más efectivo.
Es importante que sepáis que hay intención de mejorar en ambos grupos. Simplemente se comparará la efectividad de los diferentes ejercicios.
Otro dato importante es que la distribución a cada grupo será totalmente aleatoria y confidencial para así poder hacerlo lo más experimental posible. La intención es que se mantenga así durante todo el estudio.
Referente a la metodología del estudio, se os dará acceso a un perfil personal en la aplicación Afisium ® para que tengáis a vuestra disposición videos en los que se muestra la técnica de los ejercicios pautados, con reproducciones ilimitadas. A parte, os saldrán los ejercicios pautados 3 veces por semana durante seis semanas (la duración total del estudio). Al finalizar cada sesión, la misma app os preguntará cuánto dolor habéis tenido con cada ejercicio en una escala predefinida.
Es importante que seáis rigorosos/as con el cumplimiento del tratamiento para la elaboración correcta del estudio. Cualquier cosa que necesitéis (dudas, aumento de dolor, etc) estoy a vuestra disposición.
Cabe decir que estáis en vuestro derecho de abandonar el estudio siempre que lo necesitéis. Aun así, agradecemos la máxima participación posible ya que se trata de un estudio a corto plazo y así podemos aportar alguna cosa (por pequeña que sea) a la ciencia.
Finalmente, muchísimas gracias por vuestra colaboración y espero que estéis a gusto, y que os beneficiéis del tratamiento.
Breve anamnesis previa al reclutamiento
| Nombre | Edad | Profesión | Actividad física (leve, moderada, intensa) | Lateralidad |
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¿Hombro afectado?
¿has estado sometido/a a alguna intervención? (cirugía, bloqueo nervioso, infiltración, …)
¿Desde cuándo duele?
¿Dolor nocturno?
¿Movimientos que duelen o limitan?
¿dolor cervical?
¿alguna enfermedad y/o medicación que estés tomando?
¿Cualquier otro dato que consideres interesante?
Formulario de recogida de datos (Grupo control)
Nombre completo: …………………………………………… Fecha: …………………
Edad: …………………… hombro afecto: …………………….
Sexo: 
Correo electrónico:……………………………………………………………………..
DOLOR
Marque con una X el dolor que siente ahora mismo respecto a su hombro
FUERZA
Toda la fuerza que sea capaz de hacer sin dolor con una contracción isométrica de 3"
• RE:
| 1ª prueba = …………………Kg
• ABD: | 2ª prueba = …………………Kg | 3ª prueba = ………………… Kg |
| 1ª prueba = …………………Kg | 2ª prueba = …………………Kg | 3ª prueba = ………………… Kg |
ROM
• RE = ……………. grados
RESULTADO DASH
% (General) % (Trabajo) % (Deporte)
Formulario de recogida de datos (Grupo intervención)
Nombre completo: …………………………………………… Fecha: …………………
Edad: …………………… hombro afecto: …………………….
Sexo:
Correo electrónico:……………………………………………………………………..
DOLOR
Marque con una X el dolor que siente ahora mismo respecto a su hombro
FUERZA
Toda la fuerza que sea capaz de hacer sin dolor con una contracción isométrica de 3"
• RE:
| 1ª prueba = …………………Kg
• ABD: | 2ª prueba = …………………Kg | 3ª prueba = ………………… Kg |
| 1ª prueba = …………………Kg | 2ª prueba = …………………Kg | 3ª prueba = ………………… Kg |
ROM
| ESTABILIDAD CERVICAL
índex Rendimiento: …………………. |
• RE = ……………. grados
RESULTADO DASH
% (General) % (Trabajo) % (Deporte)
ANEXOS III – Marco Práctico – Resultados
Tablas
| VARIABLE | CONTROL | INTEREVENCIÓN |
| Edad | 36 ±16,19 | 24,5 ±0,71 |
| Sexo femenino, n | 1 | 0 |
Lateralidad izquierda, n (%) 1 (16,5%) 1 (16,5%)
Tabla 8. Variables descriptivas de la muestra de estudio
| VARIABLES Control-Pre Control- IM |
Diferencias grupo Cont. | MEDIA ±DE |
|
Diferencias grupo Int. |
p-valor |
| Intervención Pre | Intervención - IM | ||||
| Dolor 4,56 ±2,54 2,06 ±1,53 | 2,5 | 5,63 ±2,30 | 3,50 ±3,54 | 2,13 | P=0,5 |
| Fuerza RE 4,88 ±1,93 6,20 ±2,18 | 1,32 | 4,15 ±0,49 | 4,63 ±0,18 | 0,48 | P=0,5 |
| Fuerza ABD 7,31 ±3,60 8,25 ±3,12 | 0,94 | 6,13 ±0,18 | 6,75 ±0,35 | 0,62 | P=1 |
| DASH General 18,32 ±6,34 10,97 ±2,34 | 7,35 | 14,00 ±1,41 | 15,85 ±1,20 | -1,85 | P=0,5 |
| DASH Laboral 18,75 ±5,10 6,25 ±12,50 | 12,5* | 21,88 ±4,42 18,75 ±17,68 | 3,13 | P=1 | |
| DASH 28,13 ±8,07 18,75 ±5,10 Deporte | 9,38 | 28,13 ±4,42 25 ±0,00 | 3,13 | P=1 | |
| ROM 52 ±6,50 52 ±7,75 | 0 | 46 ±19,80 51 ±14,14 | 5 | P=1 | |
| IRC - - | - | 32 ±11,31 57 ±21,21 | 25 | P=0,5 | |
Tabla 9. Comparación de medias con desviaciones estándar (DE) y significación de ambos grupos en la valoración inicial e intermedia del estudio. RE: Rotación externa; ABD: Abducción; DASH: Discapacity of Arm, Shoulder, Hand (del inglés); ROM: Range Of Motion (del inglés); IR: Índice de rendimiento cervical.
* = Diferencias clínicamente significativas
| VARIABLES Control-Pre Control- Post |
Diferencias grupo Cont. | MEDIA ±DE |
|
Diferencias grupo Int. |
p-valor |
| Intervención Pre | Intervención - Post | ||||
| Dolor 4,56 ±2,54 1,88 ±0,60 | 2,77* | 5,63 ±2,30 | 3,0 ±3,54 | 2,63* | P=0,5 |
| Fuerza RE 4,88 ±1,93 8,63 ±3,10 | 3,75 | 4,15 ±0,49 | 6,88 ±0,18 | 2,73 | P=0,5 |
| Fuerza ABD 7,31 ±3,60 9,69 ±4,12 | 2,38 | 6,13 ±0,18 | 8 ±0,00 | 1,87 | P=0,5 |
| DASH General 18,32 ±6,34 6,67 ±5,40 | 11,65* | 14,00 ±1,41 | 8,34 ±2,35 | 5,64 | P=0,5 |
| DASH Laboral 18,75 ±5,10 0,00 ±0,00 | 18,75* | 21,88 ±4,42 | 0,00 ±0,00 | 21,88* | P=1 |
| DASH Deporte 28,13 ±8,07 9,38 ±10,83 | 18,75* | 28,13 ±4,42 | 15,63 ±4,42 | 12,50* | P=1 |
| ROM 52 ±6,50 61 ±10,5 | 9 | 46 ±19,80 | 48 ±12,02 | 2 | P=0,5 |
| IRC - - | - | 32 ±11,31 51 ±6,87 | 19 | P=0,5 | |
Tabla 10. Comparación de medias con desviaciones estándar (DE) y significación de ambos grupos en la valoración inicial y final del estudio. RE: Rotación externa; ABD: Abducción; DASH: Discapacity of Arm, Shoulder, Hand (del inglés); ROM: Range Of Motion (del inglés); IR: Índice de rendimiento cervical.
*= Diferencias clínicamente significativas
Gráficos
Gráfico 1. Valores de dolor del grupo control (azul) e intervención (rojo) en las tres valoraciones del estudio. De izquierda a derecha: Antes del tratamiento (1); A las tres semanas (2); A las seis semanas (3)
Gráfico 2. Valores de la ROM del grupo control (azul) e intervención (rojo) en las tres valoraciones del estudio. De izquierda a derecha: Antes del tratamiento (1); A las tres semanas (2); A las seis semanas (3)
Gráfico 3. Valores de las tres categorías del cuestionario DASH en las tres valoraciones del estudio en el grupo control. De izquierda a derecha: Antes del tratamiento; a las tres semanas; A las seis semanas.
Gráfico 4. Valores de las tres categorías del cuestionario DASH en las tres valoraciones del estudio en el grupo intervención. De izquierda a derecha: Antes del tratamiento; a las tres semanas; A las seis semanas.
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