Tomando decisiones en insuficiencia cardíaca: "la unión hace la fuerza"

Making decisions in heart failure: "unity is strength"

David Serrano Lozano¹, Adrián Margarida de Castro¹, Andrea Teira Calderón¹, Raquel Pérez Barquín¹, Jon Zubiaur Zamacola¹, Sara Carmen Río Sánchez², Miguel Molina San Quirico¹, Manuel Lozano González¹, Joffrey Eduardo Luján Valencia¹, Martín Quintas Guzmán¹.

¹Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria, ²Servicio de Cardiología. Hospital de Sierrallana. Torrelavega. Cantabria.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, miocardiopatía dilatada, ARNI. iSGLT2, chaleco desfibrilador, titina.

Resumen

La insuficiencia cardíaca constituye un problema de salud muy prevalente en nuestro medio, con perspectivas claras de un incremento en la prevalencia de esta en los próximos años. Nuevas terapias como los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) se erigen como una nueva alternativa para estos pacientes con beneficios clínicos y pronósticos claramente demostrados. Se expone el caso de un paciente que debutó con un cuadro de insuficiencia cardíaca, las maniobras diagnósticas y terapéuticas realizadas, y cómo estas nuevas terapias y procedimientos diagnósticos están cambiando de una forma crucial el pronóstico de esta patología. Además, técnicas como la resonancia cardíaca o el estudio genético y el empleo de dispositivos de última generación como el chaleco desfibrilador, permiten establecer mejor el perfil de riesgo del paciente a fin de proporcionarle un tratamiento "a medida" que redunde en un beneficio tanto a nivel clínico como de eficiencia en el manejo.

Keywords: Heart failure, dilated cardiomyopathy, ARNI. SGLT2i, wearable defibrillator, titin.

Abstract

Heart failure is a very prevalent health problem in our environment, with clear prospects of an increase in its prevalence in the coming years. New therapies such as angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI) and sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors (SGLT2i) constitute a new alternative for these patients with clearly demonstrated clinical and prognostic benefits. Here is the case of a patient who debuted with heart failure, the diagnostic and therapeutic maneuvers carried out, and how these new therapies and diagnostic procedures are crucially changing the prognosis of this pathology. In addition, techniques such as cardiac resonance or genetic test and the use of state-of-the-art devices such as the wearable defibrillator, make it possible to better establish the patient's risk profile in order to provide "tailor-made" treatment that benefits both clinical level as well as management efficiency.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es un problema de salud tremendamente prevalente y preocupante en nuestros días, con una prevalencia en el medio europeo que oscila entre el 2 y el 4%; sin olvidar que las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en nuestro medio (24,3 % en 2020)¹.

Con los avances diagnósticos y terapéuticos producidos en los últimos años, el pronóstico de esta entidad ha mejorado desde la publicación de los primeros ensayos de tratamiento hace ya algunas décadas. Sin embargo, todavía es una patología que implica un preocupante empeoramiento de la calidad de vida y del pronóstico de estos pacientes a pesar de estos avances.

Debido al crecimiento de la población, el envejecimiento de la misma y la prevalencia creciente de las comorbilidades, se espera que el peso de esta patología se incremente de forma considerable en los próximos años, llegando a un aumento de los ingresos en un 50% en los próximos 25 años². Es por ello que se necesita continuar innovando en terapias que permitan optimizar el manejo de estos pacientes. Recientemente, terapias como los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) constituyen una nueva alternativa para estos pacientes con beneficios claramente demostrados³.

Presentación del caso

Presentamos el caso de un varón de 49 años, con obesidad como único factor de riesgo cardiovascular y sin hábitos tóxicos, que como único antecedente médico destacable presentó un episodio de glomerulonefritis no filiada con proteinuria aislada en el año 2010 y por el que estaba desde entonces en seguimiento en Nefrología. El paciente no toma ningún tratamiento. Tampoco existen antecedentes familiares de cardiopatía o muerte súbita en la familia.

En Julio de 2020, el paciente acude al servicio de Urgencias de nuestro hospital por una clínica consistente en disnea progresiva durante el último mes hasta hacerse de reposo, acompañada de ortopnea, episodios de disnea paroxística nocturna, así como edemas en miembros inferiores.

A la exploración física, el paciente presenta una tensión arterial de 110/75 mmHg, una frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto y una saturación de oxígeno del 95%. Existe ingurgitación yugular clara y a la auscultación presenta un 4º ruido audible y crepitantes bibasales pulmonares. Asimismo, se observan edemas de miembros inferiores bilaterales con fóvea hasta las rodillas.

El Electrocardiograma revela un ritmo sinusal a 100 lpm. PR y QRS en límites normales. Ondas T negativas de V3 a V6 (Fig. 1).

La radiografía muestra cardiomegalia, con signos de redistribución vascular y datos de sobrecarga hídrica (Fig. 2).

A nivel analítico, lo más destacable es un NT-proBNP de 3752 pg/ml, una troponina de 232 ng/L; la presencia de ferropenia, con una ferritina de 55 ng/ml y un índice de saturación de transferrina del 15% y una leve elevación en el perfil hepático de las enzimas de citólisis con Bilirrubina de 1,9 mg/dl. Además, se constata en el ingreso empeoramiento de la proteinuria hasta 603 mg/día.

Se realiza un ecocardiograma transtorácico, que revela una miocardiopatía dilatada con disfunción muy severa (FEVI 10-15%), con un ventrículo izquierdo severamente dilatado (DTSVI 70 mm) y un VD severamente dilatado con disfunción moderada. Existe también una insuficiencia mitral moderada de origen funcional (Fig.3).

Se solicita un TC coronario, para descartar etiología isquémica como primera opción, que revela un score de calcio de 0 puntos y unas arterias coronarias de aspecto normal, sin estenosis y con un origen y ramificaciones normales.

Es por ello que se realiza finalmente una resonancia cardíaca, que confirma un VI severamente dilatado (VTDVI indexado 131ml/m2). FEVI 16% con hipoquinesia global. VD con VTDVD indexado 63,8 ml/m2 y FEVD 37%. Sin realces patológicos tras administración de gadolinio (Fig. 4).

Por último, es de destacar que en la monitorización el paciente presentaba rachas frecuentes de taquicardia ventricular monomorfa no sostenida (Fig. 5).

En cuanto al tratamiento, el paciente es inicialmente tratado ya desde urgencias con Furosemida endovenosa 40 mg/6h, con muy buena respuesta diurética (diuresis de 8 L en 48 h) y mejoría de los parámetros de congestión, lo que permite el inicio del bloqueo neurohormonal en los siguientes 2 días a su ingreso. Se comienza con Bisoprolol 2,5 mg/12h, Sacubitrilo/Valsartan 24/26 mg/12h y Empagliflozina 10 mg/24h; y posteriormente, en los siguientes días, es posible optimizar el tratamiento tras objetivar buena tolerancia a nivel clínico y analítico, quedando finalmente con dosis de Bisoprolol 5 mg/12h, Sacubitrilo/Valsartan 24/26 /12h, Empagliflozina 10 mg/24h, Eplerenona 25 mg/24h y Furosemida 20 mg/24h. Además, se administraron 1500 mg de hierro carboximaltosa para corregir la ferropenia.

En dicho momento, el paciente refiere encontrarse mejor, dando paseos por la planta sin disnea y manteniendo una TA de 115/70 y sin efectos secundarios por la medicación. Sin embargo, preocupa el hecho de que sigue presentando episodios de taquicardia ventricular monomorfa no sostenida con relativa frecuencia en la monitorización a pesar del tratamiento betabloqueante. Es por ello que se toma la decisión de conceder el alta al paciente, pero con la colocación previa de chaleco desfibrilador Life Vest en prevención primaria de muerte súbita (Fig. 6)

El paciente es sometido a seguimiento en la unidad de IC comunitaria a los 15 días tras el alta, un mes después de dicha consulta, tres meses más tarde y otros 4 meses después, con seguimiento clínico, analítico y ecocardiográfico. Además, fue posible optimizar la dosis de Sacubitrilo/Valsartan hasta dosis máxima (103/97 mg/12h) y de Eplerenona a 50 mg/24h. Lo que podemos observar en dichas consultas evolutivamente es una clara mejoría a nivel clínico, consiguiendo que el paciente se encuentre actualmente en clase funcional I de la NYHA, una normalización progresiva de las cifras de NT-proBNP (Fig. 7) y de la proteinuria y una recuperación de la FEVI (Fig. 8) hasta el 55% con reducción de los diámetros ventriculares hasta normalizarse, desapareciendo asimismo la insuficiencia mitral. El paciente fue también sometido a estudio genético que revela una variante de truncamiento en el gen de la titina (TTN) considerada como patogénica y asociada al desarrollo de miocardiopatía dilatada. No se detectaron descargas del chaleco durante el seguimiento y fue posible su retirada ante la mejoría de la FEVI.

Resultados

Por tanto, se expone el debut de un caso de IC debido a una miocardiopatía dilatada subyacente con disfunción ventricular severa; el proceso diagnóstico seguido hasta poder filiar finalmente la etiología, una mutación genética en el gen de la titina; el manejo del bloqueo neurohormonal para tratar de optimizar el tratamiento de este paciente y la prevención primaria de los potenciales eventos arrítmicos en este tipo de pacientes. Gracias a todas estas intervenciones, se ha conseguido, de una forma segura y avalada por los diferentes ensayos y guías clínica, conseguir revertir una situación muy grave, logrando que el paciente se haya recuperado a todos los niveles, tanto desde un punto de vista clínico, como analítico y ecocardiográfico. 

Discusión

Según las guías clínicas actuales, el mejor tratamiento médico del que disponemos hasta la fecha en IC con fracción de eyección reducida, capaz incluso de reducir significativamente la mortalidad y el riesgo de hospitalización de los pacientes, se basa en la combinación de cuatro pilares terapéuticos que son ARNI/IECA/ARAII, Betabloqueantes, Antagonistas del receptor de mineralcorticoide e ISGLT2, siendo el ARNI y el ISGLT2 las opciones más novedosas en los últimos años. Es deseable titular progresivamente las dosis de estos fármacos hasta las dosis máximas indicadas o al menos la dosis máxima tolerada por el paciente³.

Lo ideal es que estos tratamientos se inicien de la forma más precoz posible, sin necesidad de esperar al alta, sino que deben emplearse ya durante el mismo ingreso hospitalario, una vez estabilizado el cuadro inicial y no existan contraindicaciones, ya que antes comenzarán a beneficiar al paciente. Ensayos clínicos como el PIONEER-HF⁴ o el EMPULSE⁵ muestran el beneficio de iniciar ARNI e ISGLT2, respectivamente, de manera intrahospitalaria. De hecho, en este último caso se observó un beneficio clínico significativo del 36% en el combinado de mortalidad por todas las causas, número de eventos de IC, tiempo hasta el primer evento y cambio en escalas de calidad de vida, demostrando así que es seguro y beneficioso el asociar un ISGLT2 ya desde el ingreso hospitalario. Beneficios que además eran consistentes independientemente de la FEVI basal del paciente.

Por otro lado, las etiologías que pueden condicionar la aparición de una miocardiopatía dilatada pueden ser muy diversas, con unas manifestaciones y comportamiento clínico muy diferente de unos casos a otros. A pesar de que la causa más frecuente de miocardiopatía dilatada en nuestro medio es la cardiopatía isquémica, debemos tener siempre en mente otros responsables. El caso que nos ocupa, el de la miocardiopatía dilatada debida a un truncamiento en el gen de la titina nos parece destacable, ya que existen estudios⁶ que indican que esta patología discurre como una entidad clínicamente menos grave que otras cardiopatías, presentando de forma característica una mayor probabilidad de estabilización y de respuesta mantenida en el tiempo, una vez alcanzada la mejoría. Esto pone de manifiesto la importancia de un manejo de la miocardiopatía dilatada basado en su etiología. Técnicas diagnósticas como la genética o la resonancia magnética cardíaca constituyen nuevas armas que permiten avanzar en el conocimiento del pronóstico de las enfermedades cardiovasculares y en la optimización de los tratamientos disponibles.

Respecto al chaleco desfibrilador, su eficacia y seguridad ya ha quedado demostrada en ensayos en nuestro medio⁷. Entre sus indicaciones, constan aquellas situaciones clínicas en las que se asuma la posibilidad de recuperación de la función ventricular y con ello una reducción significativa del riesgo de muerte súbita cardíaca: a) Pacientes con FEVI ≤35% en los primeros 40 días post-infarto o en los primeros 3 meses tras cirugía de bypass, b) Miocardiopatía dilatada con FEVI severamente deprimida al inicio del diagnóstico (primeros 3 meses) o durante la optimización de tratamiento, c) Miocarditis o miocardiopatía periparto con FEVI severamente deprimida, d) Pacientes incluidos en lista de espera de trasplante cardiaco, e) Portadores de DAI previo tras extracción del dispositivo y a la espera de un nuevo implante (por ejemplo, tras complicaciones o infección).

Conclusiones

·         La cuádruple terapia con ARNI/IECA/ARA-II, Betabloqueantes, Antagonistas del receptor de mineralcorticoide e ISGLT2 es la base del tratamiento del paciente con IC y fracción de eyección reducida.

·         Este tratamiento debería ser iniciado lo más precozmente posible una vez estabilizado el cuadro inicial.

·         En el caso del ISGLT2, tal y como demuestra el estudio EMPULSE, es SEGURO y BENEFICIOSO el inicio del mismo ya durante el ingreso.

·         La miocardiopatía dilatada asociada a variantes de tipo truncamiento en el gen de la titina (TTN) cursa como una patología que, adecuadamente tratada, tiene mayores probabilidades de estabilización y respuesta mantenida en el tiempo una vez alcanzada la mejoría.

·         El chaleco desfibrilador constituye una solución en pacientes con riesgo temporal de muerte súbita en los que se decide demorar el implante de un desfibrilador implantable por su contexto clínico, en los que se asume la posibilidad de recuperación de la función ventricular, como alternativa a una hospitalización prolongada.

Referencias Bibliográficas

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2.     Savarese G, Lund LH. Global public health burden of heart failure. Card Fail Rev 2017;3:7-11.

3.     McDonagh T, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, Eur Heart J Sept 2021;42(36):3599-3726.

4.     Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, Duffy CI, Ambrosy AP, McCague K, et al. PIONEER-HF Investigators. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2019;380:539-548.

5.     Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, Collins SP, Kosiborod M, Biegus J et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med. 2022 Mar;28(3):568-574.

6.     Valverde M, Salguero R, Martín C, Delgado J, Arribas F. Miocardiopatía dilatada asociada a variantes tipo truncamiento en titina: no solo recuperación de la FEVI, también mantenimiento. Rev Esp Cardiol. 2020 Jul;73(7):589-592.

7.     Wäßnig N, Günther M, Quick S, Pfluecke C, Rottstädt F, Szymkiewicz S et al.  Experience With the Wearable Cardioverter Defibrillator in Patients at High Risk for Sudden Cardiac Death. Circulation. 2016;134:635–643.