TÍTULO:         EFECTIVIDAD          DEL    TRATAMIENTO       NEURODINÁMICO  SOBRE          LA EVOLUCIÓN DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE: ESPASTICIDAD EQUILIBRIO Y MARCHA

AUTORES:

AGUILÀ LOZOYA Conrad Manuel (therapie.sante.aguilamk@gmail.com) ESCOLES

UNIVERSITARIES GIMBERNAT (Barcelona)/ Gabinete privado 1 Chemin du cedre

30170 Saint hippolyte du fort (Gard) FRANCE

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurodegenerativa que afecta de manera sistémica el sistema nervioso con brotes inflamatorios sobre la sustancia blanca. En la EM el tratamiento farmacológico es solo sintomatológico y no existe un protocolo terapéutico definido, pero se concluye la fisioterapia como herramienta principal en la rehabilitación de estos pacientes. La aparición de las técnicas neurodinámicas (TNDM) en el campo de la terapia manual, sumado a la evidencia existente sobre la fisiología de regeneración neural, incita a comprobar su efecto terapéutico sobre estos pacientes con la posibilidad de generar una nueva herramienta de trabajo en el campo de la neurorehabilitación.

OBJETIVOS: Analizar el efecto de las TNDM aplicadas sobre la columna cervical sobre el equilibrio estático, marcha y espasticidad en pacientes con EM.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio piloto analítico longitudinal prospectivo antes y después a propósito de una serie de casos por protocolo con dos grupos de intervención sin ciego ni aleatorizado ni grupo control: Participantes: Pacientes (n=5) de 18 a 65 años con cualquier tipo de EM de gravedad de leve a moderada (EDSS<6). Intervención: 4 Sesiones de TNDM cervical durante 6 semanas con (n=2) o sin (n=3) seguimiento de fisioterapia con terapia manual global y ejercicios terapéuticos; Principales medidas: Equilibrio estático (Romberg) y dinámico (Tinetti) y espasticidad (TARDIEU).

RESULTADOS: Para los grupos analizados independientemente y entre grupos no se han obtenido resultados significativos o no han podido calcularse. Por otro lado, durante su análisis conjunto (G1 junto con G2) el equilibrio dinámico (TINETTI; p_≅0.049) y la espasticidad (TARDIEU; p_≅0.007) han dado resultados significativos excepto para el equilibrio estático (Romberg; p_≅0.057).

DISCUSIÓN: Existe evidencia sobre la mejora del paciente con EM mediante fisioterapia por lo que una muestra pequeña y no homogénea que no ha permitido calcular las diferencias entre grupos no permite aislar el efecto de las TNDM. También se conoce que la espasticidad empeora si no es tratada por lo que cualquier terapia es potencialmente efectiva. Por el contrario, sabiendo que la EM es una enfermedad neurológica (teniendo un tiempo de respuesta terapéutico largo) y que los estudios sobre la mejora del equilibrio mediante la fisioterapia son poco concluyentes el haber obtenido resultados en tiempos de estudio cortos hace factible que la mejora observada del equilibrio dinámico y espasticidad haya sido facilitado por las mismas. Eso suscitaría que la movilización ND cervical ha podido ayudar al drenaje de la inflamación intraneural del SNC y SNP permitiendo su regeneración neural disminuyendo su mecanosensibilidad fascial con las estructuras adyacentes explicando la mejora en la respuesta musculoesquelética y propioceptiva.

CONCLUSIONES: Las TNMD aplicadas sobre la región cervical pueden tener un impacto sobre la mejora del equilibrio dinámico y marcha del paciente con esclerosis múltiple y sobre su nivel de espasticidad, pero no han resultado significativos para la mejora del equilibrio estático. Debido a la muestra no homogénea y su "n" los resultados deben ser considerados orientativos; son necesarios más estudios con mejores muestras para obtener conclusiones significativas.

Palabras Clave:

Esclerosis       múltiple,          fisioterapia,     rehabilitación, neurodinámica,          equilibrio,        marcha, espasticidad.

TITLE: EFFECTIVENESS OF NEURODYNAMIC TREATMENT ON THE EVOLUTION OF MULTIPLE SCLEROSIS: SPASTICITY, BALANCE AND GAIT

AUTHORS: GIMBERNAT UNIVERSITY SCHOOLS (Barcelona)

AGUILÀ LOZOYA Conrad Manuel (therapie.sante.aguilamk@gmail.com)

ABSTRACT

INTRODUCTION: Multiple sclerosis (MS) is a neurodegenerative disease that systemically affects the nervous system with inflammatory outbreaks on the white matter. In MS, pharmacological treatment is only symptomatic and there is no defined therapeutic protocol, but physiotherapy is concluded as main tool in the rehabilitation of these patients. The appearance of neurodynamic techniques (NDMT) in the field of manual therapy, added to the existing evidence on the physiology of neural regeneration, encourages to verify its therapeutic effect on these patients with the possibility of generating a new work tool in the field of neurorehabilitation.

OBJECTIVES: To analyze the effect of NDMT applied to the cervical spine on static balance, gait and spasticity in patients with MS.

MATERIAL AND METHODS: Prospective longitudinal analytical pilot study before and after about a series of cases per protocol with two intervention groups without blinding or randomization or control group: Participants: Patients (n=5) from 18 to 65 years with any type MS of mild to moderate severity (EDSS<6). Intervention: 4 sessions of cervical NDMT for 6 weeks with (n=2) or without (n=3) physiotherapy follow-up with global manual therapy and therapeutic exercises; Main measurements: Static (Romberg) and dynamic (Tinetti) balance and spasticity (TARDIEU).

RESULTS: For the groups analyzed independently and between groups, no significant results were obtained or they could not be calculated. On the other hand, during their joint analysis (G1 together with G2) dynamic balance (TINETTI; p_≅0.049) and spasticity (TARDIEU; p_≅0.007) have given significant results except for static balance (Romberg; p≅0.057) .

DISCUSSION: There is evidence on the improvement of patients with MS through physiotherapy so a small and non-homogeneous sample that has not allowed to calculate the differences between groups does not allow to isolate the effect of TNDM. Spasticity is also known to worsen if left untreated, so any therapy is potentially effective. On the contrary, knowing that MS is a neurological disease (having a long therapeutic response time) and that studies on improving balance through physiotherapy are inconclusive, having obtained results in short study times makes it feasible that the observed improvement in dynamic balance and spasticity has been facilitated by them. This would suggest that cervical ND mobilization has been able to help drain the intraneural inflammation of the CNS and PNS, allowing its neural regeneration, reducing its fascial mechanosensitivity with the adjacent structures, explaining the improvement in the musculoskeletal and proprioceptive response.

CONCLUSIONS: The TNMD applied to the cervical region can have an impact on the improvement of dynamic balance and gait of patients with multiple sclerosis and on their level of spasticity, but they have not been significant for the improvement of static balance. Due to the non-homogeneous sample and its "n", the results should be considered indicative; More studies with better samples are needed to obtain meaningful conclusions.

Keywords:

Multiple sclerosis, physiotherapy, rehabilitation, neurodynamics, balance, gait, spasticity

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INTRODUCCIÓN

La esclerosis múltiple (EM) es el trastorno neurológico discapacitante más común en los adultos jóvenes; Se caracteriza por ataques inflamatorios multifocales desmielinizantes y difusos en el sistema nervioso central; La EM es la afección que puede unir en una misma persona la mayor variedad de signos neurológicos; su incidencia es de 4:100000/año y presenta una prevalencia de 68:100000/año en España siendo unas 3 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres la forma más común de esta enfermedad. (Brochet, de Séze, Lebrun-Frénay, & Zéphir, 2017). Se categoriza dentro de las enfermedades autoinmunes, pese a presentar una etiopatogenia desconocida. El tratamiento médico y farmacológico van dirigidos a enlentecer los síntomas acompañando el cuadro de una enfermedad degenerativa crónica, que pese a no ser mortal, puede terminar siendo muy discapacitante. La evidencia sostiene que el acompañamiento fisioterápico y rehabilitador parece ser un pilar de gran importancia en el acompañamiento de estos enfermos; La evidencia sugiere que protocolos fisioterapéuticos enfocados a diferentes aspectos motores pueden ayudar a mejorar las diferentes disfunciones motrices que acompañan esta enfermedad.(1–4) La evidencia también sostiene que ejercicios terapéuticos aeróbicos ayudan a mejorar la calidad de vida en estos pacientes.(5) Pese a ello la bibliografía es variada y no parece haber un consenso claro sobre un abordaje en particular que se instale como claro protocolo terapéutico.(3) Los recientes avances en la comprensión de la fisiología del tejido conjuntivo neural(6-8) junto con el descubrimiento y aplicación reciente de la neurodinámica en la práctica clínica y su aportación sobre la mejora de la sintomatología y su aparente ayuda a la regeneración neural en afecciones de tipo mecánico(9–12), pueden sugerir que estemos delante de una nueva herramienta terapéutica apta para el uso en ciertas enfermedades neurológicas. La EM es una enfermedad neurodegenerativa del sistema nervioso central que provoca una inflamación desmielinizante de la sustancia blanca. Es por esa razón, que basándonos en las diferentes evidencias sobre los tratamientos neurodinámicos aplicados sobre el SNP para la mejora de síntomas neurológicos e hipersensibilidad neural con el fin de favorecer la reabsorción del edema intraneural,(8,11), podemos imaginar un efecto positivo relevante de estas técnicas de las lesiones neurológicas que se producen en los pacientes con EM mediante su aplicación. En lo que a la mejora de la espasticidad se refiere ya existe literatura que ha utilizado técnicas neurodinámicas con el fin de disminuir los efectos de la misma. En estos estudios se utilizan técnicas neurodinámicas sobre las extremidades junto a la utilización de toxina botulínica (28). En ellos se suscita que la liberación de los tejidos adyacentes a los nervios periféricos, mediante estas maniobras podría ser la explicación de la mejora del grado de espasticidad (27,28,29). En el presente estudio pretende de la misma manera utilizar este concepto mediante movilizaciones neurodinámicas una disminución de la espasticidad. La diferencia reside en que se ha decidido aplicarlo directamente sobre el raquis, teniendo en cuenta los principios de continuidad ya evidenciados (13) y estudios que mencionan que las técnicas neurodinámicas aplicadas cerca de las raíces nerviosas parecen ser más efectivas que manipulaciones en extremidades distales a la raíz (26). Otra de las razones para escoger realizar las maniobras directamente sobre el raquis y no desde las extremidades se basa en las evidencias sobre la fisiopatología neural de que un nervio expuesto a más del 12% de su capacidad elástica empieza a sufrir daños irreversibles (8,40) y ya que sabemos que el sistema nervioso de los pacientes con esclerosis múltiple es susceptible de mecano sensibilizarse dado su estado degenerativo (a causa la pérdida mielínica axonal provocada por los brotes inflamatorios (41)) movilizar cerca del raquis o el raquis mismo debería causar menos efectos adversos y deberían verse cambios distales indistintamente dada la evidenciada continuidad de las estructuras. Nuestro planteamiento sugiere la siguiente hipótesis; si cohesionamos los supuestos beneficios de la movilización neural para la regeneración neural periférica con la aplicación de estas técnicas sobre las zonas del sistema nervioso central afectadas en los pacientes con EM podríamos desencadenar un efecto de regeneración de estos tejidos y observar cambios en la motricidad de estos pacientes; Enlenteciendo, al menos, la evolución de la degeneración del sistema nervioso central (SNC) con la mejora del funcionamiento del sistema nervioso periférico (SNP). Todo esto realizando un movimiento preciso, analítico y focalizado mediante la realización de técnicas neurodinámicas sobre las articulaciones cervicales facilitado por la liberación de las zonas de interfase mecánica que influyen en el deslizamiento medular en la base del cráneo mediante técnicas de liberación craneal.

Una mejora en la motricidad equilibrio o espasticidad de estos pacientes mediante estas técnicas aplicado sobre el rachis cervical podría suscitar una regeneración directa del SNC o bien secundaria del SNP (si consideramos válido el principio de continuidad y dinamismo del sistema nervioso sugerido por el concepto neurodinámico). Además de corroborar su eficacia terapéutica, si se favorece la regeneración neural, estaríamos hablando de disponer de una nueva herramienta terapéutica pasiva adaptada a pacientes neurológicos específicamente útil en la esclerosis múltiple: La mayoría de los tratamientos conocidos en fisioterapia sustentados por la evidencia científica como beneficiosos para la EM, son actividades que necesitan de una acción activa por parte del paciente (1,2,3,4,5,34,35). En momentos donde los pacientes hubieran pasado estadios superiores de 6 en la escala EDSS (actualmente poco estudiados (2,31)) que no les permite realizar parte del registro terapéutico accesible a otros enfermos, se les añadiría esta terapia pasiva que permitiría trabajar indistintamente de la gravedad de la enfermedad. Evitando así, el deterioro en pacientes susceptibles a padecer un aumento progresivo de su discapacidad sin posibilidad de frenar el proceso. Este hallazgo permitiría por lo tanto, incrementar las posibilidades terapéuticas existentes para combatir esta enfermedad, añadiendo al menos un tratamiento complementario a los ya existentes, a la vez de abrir una posible nueva línea de investigación sobre los planes de acción terapéuticos que aún, a día de hoy, solo contemplan tratamientos sintomatológicos.

Es por eso que el presente estudio, además de determinar los efectos e influencia de las técnicas neurodinámicas sobre el equilibrio estático, dinámico y espasticidad en los pacientes con esclerosis múltiples tiene como finalidad en su desarrollo crear las bases de una nueva línea de investigación que estudie las relaciones entre el equilibrio estático y dinámico, entre equilibrio y espasticidad, capacidad motriz y espasticidad, y regeneración del sistema nervioso de estos pacientes con la ayuda de las técnicas neurodinámicas aplicadas sobre el sistema nervioso central. Debido a que la muestra ha sido menor de lo esperado, nos hemos visto obligados a dejar de lado gran parte de otras variables y datos medidos sobre estos pacientes que podrían haber ayudado a concluir parte de las hipótesis de partida que hubiera ayudado a desarrollar más conclusiones y correlaciones seguramente relevantes. Esto ha complicado parte del respaldo teórico de los resultados ya que, debido a la imposibilidad de cálculo por el tamaño de la muestra, se ha eludido su síntesis. Es intención para futuros estudios, proseguir con esta investigación e incluir estas medidas.

OBJETIVOS

Analizar el impacto de las técnicas neurodinámicas aplicadas sobre la región cervical sobre el equilibrio estático y dinámico (marcha) del paciente con esclerosis múltiple. Como objetivo secundario pretendemos analizar el impacto de las técnicas neurodinámicas sobre la región cervical sobre la espasticidad del paciente con esclerosis múltiple.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para llevar a cabo la realización de esta revisión se realizó una búsqueda exhaustiva en la base de datos PubMed. Las palabras clave utilizadas términos MeSH (y sus equivalentes al castellano DeCS) fueron ; " practice guideline, practice guidelines as topic, clinical practice guidelines, multiple sclerosis, multiple, physical therapy modalities, physiotherapies, physiotherapy, rehabilitant, rehabilitants rehabilitate, rehabilitated, rehabilitates, rehabilitating, rehabilitation, rehabilitation,rehabilitations, rehabilitative, rehabilitation, rehabilitations rehabilitational, rehabilitator, rehabilitators, nerve, nerve , nerved, nerves, glide, glided, glides, gliding, exercise, exercises, exercise therapy, exercise therapy, exercises, exercised, exerciser, exercisers, exercising, neurodynamic, neurodynamical, neurodynamics, metabolism, metabolism, mobilization, mobilisations, mobilise, mobilized, mobiliser, mobilisers, mobilises mobilizing, mobilizations, mobilize, mobilized, mobilizer, mobilizers, mobilizes, mobilizing, cranially, skull, cranial, manipulation, osteopathic, manipulation, manipulative, treatment, osteopathic manipulative treatment, skull cranial, musculoskeletal manipulations, manual, therapy, manual therapy" y DeCS "guías de práctica clínica rehabilitación, fisioterapia esclerosis múltiple, ejercicios deslizamiento neural, movilización neurodinámica, tratamiento manipulativo craneal osteopático, terapia manual craneal" todas ellas combinadas con los operadores booleanos AND, OR para sus respectivas combinaciones: La búsqueda se realizó en base a todos aquellos artículos publicados en revista indexada (Q1, Q2, Q3, Q4) con Abstract disponible en lengua inglesa, castellana o catalana de los últimos 25 años (desde 1996 hasta 2021). Se incluyeron investigaciones en seres humanos, en animales de investigación, con diseño de intervención, ensayo clínico, ensayo clínico controlado y aleatorizado, revisiones o revisiones sistemáticas y meta-análisis.

La búsqueda inicial se fue acotando mediante la utilización de filtros específicos y la lectura de los títulos y resúmenes de los artículos seleccionados para analizar la correspondencia de la temática de cada uno de los artículos con el tema principal de la investigación.

Los criterios para incluir los artículos fueron, aparte de los filtros especificados, que incluyeran en su temática los aspectos de guía de práctica clínica para la esclerosis múltiple, tratamiento en rehabilitación para la esclerosis múltiple en fisioterapia, rehabilitación neurodinámica en fisioterapia, ejercicios de deslizamiento y tensión neuro dinámico y movilización neurodinámica, y los relacionados con terapias craneales en terapia manual osteopática: los artículos incluidos debían cumplir con los criterios de lectura crítica (CASPe, Strobe, CONSORT, PRISMA, etc., según su tipología). Los criterios para excluir artículos fueron el no cumplimiento de algún criterio de inclusión y artículos que priorizan los aspectos como la disminución del dolor en vez de su efectividad sobre la biomecánica y recuperación de la fuerza muscular, cuando nos referimos a los estudios relacionados con rehabilitación en esclerosis múltiple y neurodinámica. En cuanto a las técnicas manipulativas craneales, exigimos estudios de alta fiabilidad, excluyendo aquellos de poca calidad o estudios con muestras pequeñas.

Tras analizar los títulos y resúmenes se incluyeron aquellos artículos que cumplieran los criterios de inclusión y se excluyeron los que presentaban algún criterio de exclusión.

A partir de otras fuentes y procedentes de la propia bibliografía de los artículos analizados se obtuvieron 20 artículos y 6 libros que podían ser incorporados a la revisión por su temática y actualización.

Tras todo este proceso de búsqueda en los diferentes buscadores y después de la eliminación de duplicados se realizó el proceso de lectura crítica de los artículos restantes. Acabado el proceso de lectura crítica completa de los artículos seleccionados, finalmente se utilizaron 41 artículos para la presente revisión (20 hallados en PubMed, 21 en otras fuentes). La presente revisión bibliográfica analizó 41 artículos y 6 libros en las diferentes bases de datos mencionadas anteriormente. En primer lugar, debíamos encontrar estudios que sustenten las bases neurofisiológicas de la regeneración neural en la práctica clínica relacionada con el descubrimiento de las posibilidades de la movilización neural. Encontrando estudios que nos explican las consecuencias de la degeneración neural causadas por la compresión e inflamación (15) podemos analizar ciertos artículos y sustraer conclusiones sobre el comportamiento mecánico del sistema nervioso; como por ejemplo: Si realizamos movimientos mecánicos distales a las articulaciones proximales analizadas, se pueden ver objetivamente movimientos de las raíces nerviosas de las zonas proximales a la articulación examinada (13,14) confirmando su deslizamiento (39); Además estas movilizaciones parecen favorecer el drenaje del edema intraneural de nervios afectados(12,14–16) y favorecer al mismo tiempo la recuperación del tejido neural mejorando los aspectos como el dolor por mecano sensibilidad y la recuperación del deterioro muscular consecuente por la pérdida de impulsos nerviosos en nervios dañados(17,18).

Seguidamente, nos propusimos como objetivo encontrar evidencia sobre el uso de las técnicas neurodinámicas (TNDM) en la práctica clínica aplicada al sistema nervioso periférico(SNP). En esta búsqueda hemos encontrado varias revisiones sistemáticas. Su gran mayoría sobre tratamientos neurodinámicos en el síndrome del túnel carpiano; todos los estudios parecen coincidir que el efecto de estas técnicas no es claro, (incluso se duda de la fiabilidad de los test neurodinámicos (38). Pese a que parecen tener un efecto benéfico sobre el dolor y mecanosensibilidad neural (8,19–25), a día de hoy la neurodinámica no ha conseguido demostrar remarcablemente su eficacia, ya que no se llega a considerar más efectivo que otras técnicas como el deslizamiento tendinoso, además de no parecer tan efectivas cuando son aplicadas de manera aislada(10,26); Aquí podríamos entrar en la posible discusión de que se esté haciendo un error de base, dando por supuestos los efectos homólogos de diferentes técnicas posiblemente contrarias al realizar "tensiones y sliders" de manera indistinta cuando quizás tengan una naturaleza diferente (40).

Por otro lado, pese no haber encontrado estudios relacionados con la aplicación de la neurodinámica en la esclerosis múltiple ni en el sistema nervioso central, hemos encontrado algunos estudios relacionados con su uso para el tratamiento de síntomas relacionados con degeneraciones centrales tales como la espasticidad en ictus: llegado a resultados interesantes  para nuestro estudio.(27–29)

Otro punto a tratar en esta búsqueda bibliográfica era el de conocer el estado de la evidencia en el campo de la rehabilitación de la EM; Tras la lectura de varias revisiones sistemáticas, los resultados coinciden en que la fisioterapia en todos sus aspectos parece ser una herramienta fundamental para la mejora del equilibrio, marcha, recuperación de fuerza muscular en los pacientes con esclerosis múltiple(30-37) siendo más efectivo el ejercicio aeróbico y fisioterápico en comparación a otras terapias alternativas a la hora de mejorar la calidad de vida del paciente con EM(5) Pese toda la bibliografía existente al respecto, no existe un consenso claro sobre un protocolo efectivo que sea determinantemente más efectivo que otro. No se ha encontrado en la bibliografía ningún protocolo que priorice estrictamente ninguna terapia por encima de otra. Esto nos anima de nuevo la necesidad de encontrar una herramienta que sea capaz de establecer una mejora clara en la sintomatología de los pacientes con EM.

En último lugar debíamos analizar la posibilidad de que existiera evidencia referente a técnicas de osteopatía craneal con la finalidad de manipular el sistema nervioso central. Todos los estudios encontrados no han sido aptos para su uso en esta revisión bibliográfica, además de no haber encontrado nada aplicable para este estudio.

Coincidiendo  con  el  comportamiento  fisiológico  conocido  del  sistema  nervioso  a  los

estímulos mecánicos, parece factible una mejora en la regeneración neural utilizando maniobras mecánicas como las que describen los conceptos neurodinámicos. No obstante, la evidencia actual no refleja esa realidad de manera tan clara en la práctica clínica; Tampoco existe un consenso sobre el tratamiento de las diferentes técnicas y se discuten los principios de su aplicación. Al mismo tiempo, tampoco se han encontrado estudios que describan su aplicación en pacientes con EM ni de tratamientos neurodinámicos aplicados terapéuticamente sobre el sistema nervioso central.

En cuanto a la rehabilitación del paciente con EM parece ser de actualidad que la fisioterapia basada en ejercicios terapéuticos es fundamental en el enlentecimiento del deterioro motor en los pacientes con EM.

Por último, la evidencia sobre la utilización de técnicas de terapia manual craneal con fines terapéuticos sobre el sistema nervioso central es escasa o no aplicable a este estudio.

Como conclusiones podemos asegurar que la evidencia sobre estos campos está lejos de estar asumida y merece de estudios específicos que mejoren el conocimiento sobre los protocolos de actuación terapéutica hacia los pacientes con EM, indistintamente de la terapia utilizada. Secundariamente, aún es necesaria evidencia fuerte sobre la efectividad de ciertas herramientas terapéuticas individualmente, además de su específica y posible efectividad sobre los pacientes con EM.

DISEÑO

El presente estudio es un estudio piloto analítico longitudinal de intervención prospectivo antes y después a propósito de una serie de casos sin aleatorizado ni ciego ni grupo control. El presente estudio (N=5) va a analizar dos grupos; Un primer grupo (G1, n=3) donde los pacientes reciben las técnicas neurodinámicas, y un segundo grupo (G2, n=2) donde los pacientes reciben las técnicas neurodinámicas pero al mismo tiempo ya están recibiendo un tratamiento de fisioterapia mediante ejercicios terapéuticos en casa y la aplicación periódica de terapia manual pasiva.

Para el reclutamiento de candidatos se ha realizado una encuesta de inscripción que se ha enviado a dos asociaciones francesas de esclerosis múltiple; La AFSEP situada en el departamento 30 de GARD con sede en Nimes y la SEP34 en el departamento 34 en Hérault con sede en Montpellier. Otros pacientes han sido reclutados mediante la consulta clínica situada en Saint Hippolyte du fort (Gard) Francia. Debido al tamaño muestral reducido no se han homogeneizado los grupo ignorando las direncias de sexo, tipo de EM o la gravedad de las mismas. El estudio no tendrá grupo control y no se va a realizar ninguna  aleatorización  de  grupos  y no habrá tampoco enmascaramiento de ningún tipo.

Criterios de inclusión

a)   Tener Esclerosis múltiple en cualquiera de sus tipos y gravedades

b)   Ser hombre o mujer de entre 18 y 65 años

Criterios de exclusión a)  Diabetes tipo I/II

b)   Fases muy avanzadas de la enfermedad (EDSS>6)

c)   Otras enfermedades neurológicas (Ictus/Parkinson/demencia…)

d)   Otras enfermedades reumatológicas cardiológicas.

e)   Antecedentes quirúrgicos medulares o de raquis

VARIABLES A ESTUDIAR

Equilibrio dinámico (Marcha)

Realizaremos el test de Tinetti para objetivar los posibles cambios en equilibrio dinámico y la marcha del paciente. Esta variable puede representarse como una variable cuantitativa de 0 a 28 puntos y en forma de variable cualitativa con cuatro categorías o rangos distintos que representan el riesgo de caída del paciente (Normal 0, poco elevado 1, elevado 2, muy elevado 3). En este estudio haremos el análisis estadístico de las dos representaciones. El cálculo de estas variables va a realizarse al inicio y al final de este estudio.

Equilibrio estático

Realizaremos el test de Romberg al principio y al final del estudio para objetivar los posibles cambios en el equilibrio estático. Esta variable va a ser representada por una variable cualitativa de dos categorías (Positivo 1, Negativo 0). El cálculo de esta variable va a realizarse al inicio y al final de este estudio.

Espasticidad de extremidades inferiores (EEII)

La espasticidad es calculada habitualmente mediante la escala de Asworth o escala de Asworth mejorada (MAS) o la escala de TARDIEU. En el presente estudio se estuvieron comparando varias escalas y recaudando datos se decidió tomar como referencia los datos obtenidos en la escala TARDIEU por adaptarse más a las características de los pacientes con EM. Este test es considerado una variable cualitativa que determina el nivel de respuesta de espasmo por estiramiento de las extremidades examinadas. El test de MAS podría resultar poco sensible en pacientes que padecen EM, ya que no diferencia entre hipertonía refleja e hipertonía no refleja (30); Tampoco, si además queremos identificar posibles cambios en un periodo tan corto de tiempo de una enfermedad neurodegenerativa como lo es la EM. Es por esa razón que finalmente se sometió a los sujetos al test de TARDIEU. La diferencia del test reside en que, además de comprobar de la misma manera que la MAS la reacción de reflejo de estiramiento de la extremidad examinada, este, repite varias veces el movimiento de la extremidad a diferentes velocidades para evidenciar más fielmente el estado de reactividad característico de la naturaleza de este fenómeno. De este modo,se someterá la extremidad examinada a 3 velocidades: a una velocidad menor que la impuesta por la gravedad (V1), a una velocidad que simula el peso de la gravedad (V2), y a una velocidad superior a la impuesta por la gravedad V3. El test se realizará a cada extremidad inferior (EEII) por separado mediante el test de "straight leg raise" (SLR) realizado con una flexión dorsal máxima de tobillo para reproducir al máximo los síntomas. Esta prueba es a menudo utilizada para evidenciar una sensibilización del sistema nervioso tras la sospecha de un problema radicular lumbar y la posible sensibilización del nervio ciático. Se ha escogido esta prueba precisamente por su íntima relación con el sistema nervioso central en favor a los diferentes intereses del estudio; esta técnica va ha poner de manifiesto la espasticidad de la EEII a causa de la tensión musculoesquelética a la vez que nos puede indicar, con una respuesta positiva, un deterioro de la cadena neuromeníngea. La Escala de TARDIEU es una variable cualitativa de 5 categorías numeradas de 0 a 4; El cálculo de estas variables va a realizarse al inicio y al final de este estudio.

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO

El estudio ha consistido en la aplicación de 4 sesiones de terapia manual neurodinámica sobre la región cervical con una cadencia quincenal durante el periodo de 2 meses. Ambos grupos han sido sometidos a las mismas técnicas con la diferencia de que el G2 ha continuado beneficiándose de sesiones de fisioterapia semanales de terapia manual pasiva y de ejercicios terapéuticos durante el periodo de estudio.

En la primera sesión se han realizado los test de Tinetti Romberg y Tardieu como se describe a continuación. Para realizar los tests de Tinetti y Romberg en total seguridad y poder mantener la atención sobre las acciones del paciente, el experimentador ha estado al lado del paciente en todo el transcurso del test mientras estaba siendo grabado por una cámara de vídeo portátil GoProHero5® para su estudio y análisis posterior. Se realizó el test de la siguiente manera: Se sienta el paciente en una silla y se le pide de levantarse; tras unos instantes después de estar en bipedestación se le realizan 3 pruebas; una prueba de empuje donde se le presiona 3 veces en el esternón con el paciente de brazos cruzados; una vuelta entera sobre sí mismo; y por último el paciente cierra los ojos con los pies juntos y se cuentan 30 segundos (test de Romberg). Finalizados los 30 segundos el paciente abre los ojos y se le solicita caminar en línea recta una distancia de 3 metros, dar media vuelta y volver a su asiento. En cada una de las partes el evaluador debe anotar los puntos correspondientes a la calidad de las acciones que ha realizado el sujeto de estudio en base a la tabla de 28 puntos.

Para realizar el cálculo de la espasticidad se procede al test de TARDIEU. Hemos situado el paciente en decúbito supino sin pantalones ni zapatos sobre la camilla para poder aplicar una flexión de cadera a la vez que se le aplica una flexión dorsal de tobillo como se describe en el test de Lasegue o straight leg raise (SLR). Para la evaluación de la espasticidad el evaluador debe aplicar la prueba SLR sobre una de las extremidades inferiores del sujeto; este debe detenerse cuando sienta la primera barrera motriz en forma de hipertonía o espasmo; En ese punto observará la reacción del sujeto a la prueba. En primer lugar, la prueba SLR, debía realizarse a una velocidad menor a la del peso de la gravedad (V1). La segunda repetición debe realizarse a la velocidad del peso de la gravedad (V2) y en la tercera repetición debe realizarse más rápido que la velocidad de la provocada por el peso de la gravedad. La puesta en evidencia de diferentes velocidades debería facilitar la respuesta del reflejo de estiramiento en V3 siendo esta detectada por el evaluador que determinará la situación del sujeto y anotará el resultado (0= No resistencia a través del curso del estiramiento, 1= Resistencia escasa a un ángulo específico a través del curso del estiramiento sin evidente contracción muscular, 2= Evidente contracción muscular a un ángulo específico, seguido de relajación por interrupción del estiramiento, 3= Clonus que aparece a un ángulo específico que dura menos de 10 segundos cuando el evaluador está haciendo presión contra el músculo,4= Clonus que aparece a un ángulo específico que dura más de 10 segundos cuando el evaluador está haciendo presión contra el músculo). Estos test se realizan en la primera visita y en una última toma de datos 15 días después de la cuarta intervención. En la segunda, tercera y cuarta solo se les aplicará el tratamiento neurodinámico. (30' sujeto).

INTERVENCIÓN

En decúbito supino el paciente recibe las siguientes manipulaciones realizadas por un fisioterapeuta experimentado en el orden siguiente:

Fase 1: Liberación craneal

Con el paciente en decúbito supino realizamos una técnica de terapia manual osteopatía craneal para la liberación del 4 ventrículo. Con las manos ahuecadas de forma que los pulgares forman una V, la punta de la V debe estar a nivel de las apófisis espinosas de la 2ª o 3ª cervical. El terapeuta en la cabecera de la camilla sitúa las eminencias tenares en la escama del occipucio hacia el interior, evitando las suturas occipitomastoideas. En esta posición, cuando el occipucio se estrecha en la fase de extensión craneal se sigue el movimiento y cuando se ensancha en la fase de flexión se resiste el movimiento. Esta maniobra la realizaremos durante al menos 3 minutos y hasta un máximo de 10 minutos.

Fase 2: Técnicas neurodinámicas

Realización de las tres TNDM de deslizamiento para la columna cervical. El total de maniobras se realiza durante 15 minutos.

Con el paciente en decúbito supino y el terapeuta hacia craneal el terapeuta coloca la mano craneal detrás del occipital del sujeto y situando la comisura tenar de la mano caudal en la fosa maxilar por debajo de la espina nasal anterior. De esta manera con una propulsión de la mano caudal y un deslizamiento posterior del occipital con la mano craneal y su posterior inversión de direcciones permiten reproducir la primera maniobra NDM: La primera maniobra consiste en una combinación de una flexión cervical baja (CVB) con una extensión cervical alta (CVA) y una flexión de CVA combinada con una extensión de CVB, provocando de esta manera el deslizamiento proximal-distal de la médula espinal por el canal medular. Esta maniobra se realizará en decúbito supino y se realizará durante aproximadamente 30 repeticiones.

Seguidamente, de la misma manera que el deslizamiento anteroposterior realizaremos deslizamientos con inclinaciones transversales con combinaciones en flexión y extensión: La segunda movilización se realiza durante la fase de extensión CVB donde realizaremos al mismo tiempo una inclinación lateral para combinarlo con una inclinación contralateral y ligera rotación homolateral de las CVA en flexión; Repetimos este movimiento a cada lado unas 15 veces pasando por la situación neutra; Por último, la tercera técnica se realiza durante la fase de flexión de CVB realizando del mismo modo una inclinación de CVB para combinarse con una inclinación contralateral, rotación contralateral de las CVA en extensión; Repetiremos este movimiento 15 veces retomando la posición neutra en cada paso por la línea media. En función de la rigidez de cada pasaje por la línea media podemos acabar por encadenar el movimiento para realizar un mismo movimiento de manera fluida y dinámica de ambos movimientos. La posición de las manos en estas dos técnicas debe apoyarse principalmente con las manos en las apófisis mastoideas y puede ayudarse de presas mandibulares y frontales para realizar las diferentes rotaciones e inclinaciones.

Fase 3: Relajación de tensión

Para finalizar realizaremos una técnica de tracción suboccipital. El terapeuta sentado craneal al paciente sitúa las manos debajo del occipital del sujeto en forma de cuenco con los dedos situados sobre la base del occipital en contacto con la primera cervical. El terapeuta debe efectuar una ligera tracción de la base del cráneo apoyándose sobre la base occipital realizando una ligera flexión de sus interfalángicas de sus dedos; tracción que mantendrá durante unos 30 segundos. Seguidamente sin dejar de mantener la tensión, el terapeuta, debe flexionar sus metacarpofalángicas y extender las interfalángicas hasta dejar sus dedos en extensión y formar con sus falanges y pulgares una pirámide que sostendrá la base suboccipital y permanecer así durante unos minutos. Esta maniobra tiene una duración máxima de 3 minutos. Abrimos y deslizamos suavemente los dedos para liberar la tensión lentamente y finalizar con la maniobra.

Terapia fisioterapia y de ejercicios terapéuticos

Paralelamente de manera semanal los componentes del G2 han recibido terapia manual pasiva que ha consistido en movilizaciones pasivas globales de ambas extremidades inferiores y superiores junto con estiramientos analíticos y suaves a tolerancia durante sesiones de 30' a 50' minutos. Los ejercicios terapéuticos han consistido en transferencias adaptadas a cada paciente y específicas a su morbilidad: bipedestación a sentado/ sentado a decúbito supino/ decúbito supino a decúbito prono/ suelo a sentado/ sentado a bipedestación.

Para la realización del estudio no se ha utilizado la ayuda de ningún colaborador.

ANÁLISIS DE DATOS

Los datos obtenidos como variables del estudio serán codificados durante la realización del estudio y al acabar las recogidas serán procesados y analizados por el mismo examinador  del estudio que garantizará su fiabilidad y rigor en el análisis.

La población que se utilizará como muestra en los análisis incluirá a todos los participantes que cumplan todos los criterios de inclusión, no presenten ningún criterio de exclusión y hayan dado su consentimiento para participar en el estudio. En caso de abandono de un participante antes de completar el estudio éste no será en ningún caso substituido por otro participante.En el caso de participantes que no hayan completado el estudio por abandono, no hayan cumplido íntegramente el tratamiento o incluso si han cambiado el tratamiento, sus datos serán eliminados totalmente, realizando el análisis únicamente con los participantes que hayan completado el plan de tratamiento y seguido exactamente las instrucciones del protocolo del ensayo (por protocolo).Se realizará un análisis estadístico cuantitativo y/o cualitativo para evaluar el objetivo primario y los secundarios y/o las hipótesis del estudio, que incluirá:

Objetivo principal: Analizar el impacto de las técnicas neurodinámicas sobre el equilibrio estático y dinámico (marcha) del paciente con esclerosis múltiple.

Objetivos secundarios: Analizar el impacto de las técnicas neurodinámicas sobre la espasticidad  del paciente con esclerosis múltiple.

Para el análisis de datos se utilizará la plataforma de cálculo R commander y los cálculos de datos de Microsoft Excel. Se someterán todas las muestras de datos de cada variable a las pruebas de normalidad mediante el test de Shapiro-Wilk. En los test de normalidad un p>0,05 nos estaría indicando normalidad para esa muestra.

Una vez identificada su normalidad se analizará la homocedasticidad entre las pruebas pre-post para cada variable. Para realizar esta prueba utilizaremos el test de Levene. De la misma forma un test de Levene con p> 0,05 nos estaría indicando homogeneidad de varianzas. Una vez realizados calculadas su homogeneidad de varianzas podremos determinar si utilizar test paramétricos o no paramétricos para su cálculo.

En el caso de poder utilizar tests paramétricos utilizaremos una T de Student para muestras relacionadas. Y en el caso de test no paramétricos utilizaremos test de Willcoxon. Para los cálculos de datos cualitativos utilizaremos la prueba de Chi2. En cualquiera de estos test si p-value<0.05 consideraremos que el resultado es significativamente distinto para rechazar la hipótesis nula por lo tanto podemos afirmar la hipótesis alternativa.

Para confirmar la consecución del principio del objetivo principal (a y b) "Analizar el impacto de las técnicas neurodinámicas sobre el equilibrio estático y dinámico (marcha) del paciente con esclerosis múltiple", deberíamos obtener (p<0.05 de significancia): a) Entre TINETTI Inicio y TINETTI Fin, para el G1 y G2 independientemente y en su análisis conjunto; b) Entre ROMBERG Inicio y ROMBERG Fin para el G1 y G2 independientemente y en su análisis conjunto.

Para confirmar la consecución del objetivo secundario "Analizar el impacto de las técnicas neurodinámicas sobre la espasticidad del paciente con esclerosis múltiple", deberíamos obtener (p<0.05 de significancia): Entre TARDIEU (D+Iz) Inicio y Fin para el G1 y G2 independientemente y  en su análisis conjunto.

RESULTADOS

Para el análisis estadístico de este estudio hemos utilizado el programa de cálculo R commander. Para llevar a cabo los diferentes cálculos estadísticos para corroborar la significancia de los resultados y el análisis de los objetivos del estudio se han sometido todas las variables a los tests de normalidad de Saphiro Will para variables de muestras de menos de 50 sujetos. Una vez se han realizado los tests de normalidad se ha analizado su homocedasticidad con el test de Levene para cada pareja de variables a valorar. Seguidamente, en función de si cumplían o no con las dos características de normalidad y homogeneidad de varianzas, se ha utilizado para su cálculo, tests paramétricos, o no paramétricos, en concreto la T de Student, o Willcoxon Man Whitney , respectivamente. Para el análisis del objetivo principal del estudio "análisis del impacto de las técnicas neurodinámicas sobre el equilibrio estático y dinámico del paciente con esclerosis múltiple" se han evaluado los resultados de test de Tinetti del inicio del estudio (TINETTI ini) con los resultados de los tests de Tinetti del final del estudio (TINETTI fin) y los resultados del test de Romberg del inicio (ROMBERG ini) del estudio con los resultados del test de Romberg del final del estudio (ROMBERG fin). Estos análisis se han realizado tanto para el grupo 1 como para el Grupo 2 como para la unión de los dos grupos. Después de someter las variables a los test de normalidad se han sometido a los respectivos tests paramétricos o no paramétricos. Para las variables que no hemos podido calcular su normalidad y homocedasticidad (como es el caso de la mayoría de las variables del grupo 2 por presentar una muestra inferior a 3 sujetos) se les ha supuesto normalidad. Después del análisis estadístico hemos obtenidos los siguientes datos:

En los test de "Tinetti inicio" de los grupos 1 y 2 han tenido una puntuación media de 23 puntos en el test de Tinetti (DE 5.29) y 5.5 (DE=4.95) respectivamente. Comparados con los resultados finales la media de cambio para el grupo 1 ha sido de 2.7 (DE=2.08) y de 11 puntos (DE=0) para el grupo 2. Después de someter estos datos a los tests estadísticos (TStudent grupo 1, Willcoxon Grupo 2),no se ha llegado a resultados significativos (p-value =0.1567 para el grupo 1; p- value =0.3458 para el grupo 2). Por otro lado, para el grupo formado por los dos grupos la media ha sido de 16 puntos (DE=10.58) al inicio, sufriendo un cambio de 6 puntos (DE=4.8) comparado con los datos finales. Después de someter los datos a su estudio estadístico con tests paramétricos (T Student), han resultado ser significativos. (p-value = 0.04894)Los siguientes datos evaluados han sido los datos de el test de "ROMBERG".Siendo variable de carácter cualitativo, ha sido sometida al cálculo de Chi² tanto para el grupo 1 como para el grupo 2 como conjuntamente. De nuevo, estos datos no han sido concluyentes ni para el grupo 1 (ROMBERG: p-value=0.083265), ni para el grupo 2, (ROMBERG p-value=0.2482). Por último, el cálculo estadístico para el conjunto de datos resultante de la suma de los dos grupos, tampoco ha resultado ser significativo como para el ROMBERG inicio y fin (p-value=0,057779).

Seguidamente se ha intentado correlacionar los resultados entre grupos haciendo los respectivos cálculos estadísticos con T Student y Chi²; Se han creado nuevas variables de cada variable con la diferencia de los cambios obtenidos entre inicio y fin para las variables cuantitativas y nuevas tablas para las variables cualitativas con las diferencias de cambio de estado inicio y fin, para poder hacer su cálculo estadístico con su variable homóloga del grupo contrario. Tras su análisis estadístico hemos llegado a los siguientes resultados:

Analizados los test de Tinetti de ambos grupos con la T Student (p-value = 0. 5122), y los tests de Romberg con Chi² (p-value =0.7094), ninguno de los resultados ha resultado ser estadísticamente significativo.

Para el análisis del objetivo secundario "análisis del impacto de las técnicas neurodinámicas sobre la espasticidad en el paciente con esclerosis múltiple," se han evaluado los resultados de test de Tardieu del inicio del estudio (TARDIEU ini) con los resultados de los tests de Tardieu del final del estudio (TARDIEU fin) tanto para el grupo 1 como para el grupo 2. Siendo este de carácter cualitativo los hemos sometido a la prueba de Chi² donde ha sido imposible su cálculo para ninguno de los dos grupos por la existencia de categorías nulas. Después hemos analizado los datos de estos dos grupos agrupados conjuntamente. En el cálculo conjunto del grupo 1 con el grupo 2 se han obtenido resultados significativos (p-value= 0,006881447). Del mismo modo que anteriormente, se ha creado una variable con la diferencia del cambio entre el inicio y el fin para cada grupo y se ha realizado un cálculo de Chi² para la comparativa entre grupos que tampoco ha resultado ser significativa (p-value= 0.6594).

DISCUSIÓN

Desde un inicio se ha explicado que los dos grupos han sido sometidos al mismo tratamiento neurodinámico. El G2 además de eso ha recibido sesiones de fisioterapia con terapia manual y ejercicios terapéuticos; Por esa razón se ha considerado como un grupo distinto pese haber recibido la misma intervención durante las 4 sesiones. Por ende un sesgo importante a tener en cuenta es que el resultado del G2 es una sumación de los posibles efectos neurodinámicos junto con los resultados del tratamiento fisioterápico y ejercicio físico que han mantenido estos sujetos. La fisioterapia y el ejercicio terapéutico ya han demostrado tener efectos beneficiosos para la EM mejorando muchos de los aspectos que se pretenden atribuir a la neurodinámica en este estudio como: el equilibrio y marcha (1,3,31,32,36), motricidad (2,3,4) y espasticidad (27,28,29,30,31). Por estas razones debe tenerse cuidado al homogeneizar los resultados y atribuir los resultados de ciertas de las variables a la mera acción terapéutica de la neurodinámica. Para ello, el estudio requería resultados significativamente concluyentes, tanto para el grupo uno y el grupo dos por separado, como conjuntamente. Ese no ha sido el caso de este estudio donde solo han sido significativos los resultados calculados conjuntamente debido al tamaño de la muestra que no ha permitido el cálculo estadístico de la mayoría de las variables de cada grupo por separado. Sabiendo esto, son varias las valoraciones que podemos hacer de los datos obtenidos en función de si valoramos los resultados para cada grupo por separado o en conjunto.

Analizando los resultados podemos desarrollar lo siguiente: Tanto para el grupo 1 como para el grupo 2 no se ha visto ningún resultado con suficiente significación como para poder afirmar ninguna de las hipótesis suscitadas. Ninguna variable comparando inicio y fin ha obtenido un resultado que permita desarrollar conclusiones determinantes. Del mismo modo si se analizan los resultados entre grupos, tampoco se ha podido desarrollar una comparación respaldada por los cálculos estadísticos. Esto podría deberse a diversos factores: una muestra numéricamente insuficiente; un tiempo de estudio corto y tener un grupo de sujetos heterogéneo (en tipos de EM y en nivel de gravedad). No obstante, los datos obtenidos con los dos grupos valorados conjuntamente sí han permitido llegar a resultados significativos para algunas de las variables tras el tratamiento: El test de Tinetti para la variable de equilibrio dinámico, en su forma numérica de 28 puntos (p-value=0.04899) y la variable del grado de espasticidad con la escala de Tardieu (p-value

= 0.006881447). Por otro lado, el test para el equilibrio estático con el test de Romberg (p-value= 0.05777957) no ha resultado ser significativo. De este modo podemos describir que, en base a los resultados de los grupos conjuntos: las técnicas neurodinámicas cervicales podrían tener un papel sobre la mejora del equilibrio dinámico del paciente con esclerosis múltiple y sobre su nivel de espasticidad y no tanto sobre la mejora del equilibrio estático.Teniendo en cuenta lo descrito anteriormente estos resultados pese ser significativos no deberían considerarse determinantes a favor de las técnicas neurodinámicas sino más bien orientativos.

Siguiendo con el razonamiento, sabemos que no se conocen con claridad las causas fisiológicas exactas de los varios mecanismos que podrían explicar la mejoría de las diferentes variables tratadas en este estudio como la motricidad, equilibrio estático y dinámico, la espasticidad, pero haremos un descriptivo de la bibliografía que sustenta nuestra hipótesis para continuar con el análisis y defender los resultados: Una de las variables no mencionadas que hubiera permitido ser una herramienta decodificadora de los posibles mecanismos de acción de la mejora de los resultados es el rango de movimiento (ROM) de cadera; Cierta bibliografía describe mecanismos de mejora del rango articular y su relación con la mecanosensibilidad del sistema nervioso (14); También se ha descrito el desplazamiento de estas estructuras durante la movilización articular (13). Uno de ellos, trata sobre la mejora de la elasticidad manteniendo estiramientos neurales contra estiramientos convencionales y adjudican la mejora de la elasticidad por una mejora de la mecanosensibilidad y no tanto por la diferencia viscoelástica muscular (22,25,33). La evidencia respalda que la neurodinámica puede influir cambios en las estructuras adyacentes a los nervios (13,19,27) favoreciendo la disminución de la mecanosensibilidad y por consiguiente una mejor libertad de movimiento (13,23). Otros estudios también hablan de una mejora de la ROM por mecanismos parecidos: En ellos se aplican manipulaciones sobre la columna lumbar y se calculaba la ROM de cadera. Viendo una mejora de la ROM se justifica que la manipulación podría provocar la inhibición de respuesta de la mecanosensibilidad de la cadena neuromeníngea posterior (23,24) permitiendo un mejor rango articular por relajamiento de las estructuras con una menor respuesta de estiramiento. Es importante comprender que en el caso de que los resultados significativos calculados de la sumación de los dos grupos se hayan obtenido sustancialmente por los componentes del grupo 1 (que solo han recibido neurodinámica), nos estaría conduciendo a suponer un efecto sobre las capacidades regeneradoras de estas técnicas sobre el sistema nervioso dañado directas sobre el SNC o a distancia del SNP por una mejora de la mecanosensibilidad de tejidos, si con ella mejoramos aspectos motores como el equilibrio dinámico y espasticidad ligados a una mejora de la ROM. Esto permitiría evidenciar la capacidad regeneradora neural de las técnicas neurodinámicas y fomentar el interés de una investigación futura sobre estos aspectos para consensuar un método de terapia neurodinámica seguro y eficaz que regulará el conocimiento de estas técnicas ignoradas fuera del campo de la terapia manual.

Volviendo a los resultados del presente estudio nos encontramos con resultados significativos en los cambios en el test de Tinetti y en la escala de Tardieu en el cálculo conjunto de grupos. Los cambios en la marcha y en la espasticidad parecen respaldar estas hipótesis siendo coherentes con las deducciones de la bibliografía citada (sin olvidar los inconvenientes de lo que supone tratar los datos conjuntamente). Siguiendo el razonamiento lógico, las manipulaciones cervicales aplicadas sobre el raquis cervical podrían mejorar el deslizamiento del sistema nervioso proximalmente y a distancia a la vez que favorece la liberación de las estructuras adyacentes mejorando el estado mecánico y neurofisiológico del sistema nervioso central liberándose de posibles adherencias y de edema intraneural provocando la disminución de la mecanosensibilidad que se vería reflejado con una mejora de la ROM y la posible disminución de la espasticidad y mejora del equilibrio estático y dinámico, por la propia regeneración neural o por una reducción del reflejo de estiramiento, ya que todas las estructuras neurales y musculoesqueléticas estarían menos reactivas (si obviamos el concepto de continuidad fascial del sistema nervioso (6-7)). Por ende, en otras palabras, es factible que la mejora observada del equilibrio dinámico y espasticidad haya sido facilitada por las técnicas neurodinámicas: Mediante la movilización global del sistema nervioso se ha ayudado al drenaje de la inflamación intraneural permitiendo la regeneración neural a la vez que ha mejorado su relación con los tejidos adyacentes traduciéndose en una disminución de la mecanosensibilidad fascial de las estructuras explicando una mejor respuesta musculoesquelética y propioceptiva.

Pese a la posible afirmación de este razonamiento, no tenemos herramientas suficientes para diferenciar si ha sido por causas neurofisiológicas o por consecuencias directamente mecánicas y de deslizamiento, o incluso una mezcla de las dos. Es por esa razón que este estudio pretende en un futuro, mediante técnicas de neuroimagen, observar posibles cambios en las estructuras dañadas y realizar un análisis anatomo fisiológico de este hecho. Por esa razón se han acumulado ya las resonancias magnéticas de la fecha del diagnóstico de todos los participantes y se les va a realizar un seguimiento para poder obtener más información para futuros estudios.

Contraponiendo la posibilidad de que el cambio haya sido favorecido por las técnicas neurodinámicas encontramos la situación opuesta. Existe un estudio que comenta que la espasticidad en los pacientes con esclerosis múltiple no mejora e incluso empeora, si no se trata con ejercicio físico (30). Pese que esta aseveración sea algo absolutista, podemos tomarla como referencia para indicar que, como anteriormente hemos expuesto, el grupo 2 también ha recibido sesiones de fisioterapia, ya conocida por sus efectos terapéuticos sobre la EM. Como los resultados han resultado ser significativos para el cálculo conjunto de los dos grupos y no separadamente, no podemos atribuir los resultados solamente a la causa neurodinámica. Es entonces posible que sea gracias a la aportación de los datos del grupo 2 que solapados a los posibles datos negativos o neutros del grupo 1 , se llegue a resultados significativos. Como ya hemos abordado, este problema podría evitarse con una muestra mayor que hubiera permitido su cálculo estadístico. Por otro lado, aunque sea conocido por la literatura que el ejercicio físico y la fisioterapia junto con tratamientos multidisciplinarios ha permitido mejorar la motricidad (4, 31) la espasticidad (30), el equilibrio (1,31) la fuerza (4,31), la resistencia a la fatiga (4,31) discapacidad (4), y calidad de vida (5,34) en pacientes con esclerosis múltiple(1, 2, 3, 4, 5, 31, 32,35) la evidencia que existe sobre su impacto sobre el equilibrio, es de baja calidad (3). La literatura es algo ambigua en cuanto al mecanismo de acción que provoca su mejoría y no existe más que una descripción de las terapias y actividades terapéuticas que actúan sobre ello sin explicar un mecanismo fisiológico que mejora los pacientes. Este hecho deja la puerta abierta a los hallazgos de esta investigación ya que sería factible que es el favorecimiento de la regeneración neural que permite una mejora del equilibrio dinámico a la vez coherente con un cambio en la espasticidad por vías neurológicas primarias. Para sostener esta posibilidad se encuentra numerosa bibliografía que describe los mecanismos fisiológicos de las movilizaciones neurales en forma de deslizamientos y estiramientos ("slides" y tensioners") (39). Los efectos de la neurodinámica son favorecer la dispersión del edema intraneural en un medio carente de sistema linfático (11,12,16) donde la compresión transversal del nervio debida al estiramiento crea un efecto de "bombeo" que provoca la mejora de dispersión de fluidos nocivos, mejora la vascularización neural y reactiva la circulación axoplasmática (8,9,16) de un nervio inflamado. Cuando un nervio se encuentra inflamado manteniendo un edema acaba fibrosándose debido a la isquemia de los tejidos (14). Un nervio en situación isquémica no se regenera (15), provocando adherencias que favorecen la mecanosensibilidad del nervio (14, 23). Si además sabemos que la irritación de fibras nerviosas puede afectar a un 4% de fibras C colindantes que son de alto % nociceptivas, se entra en un circuito cerrado que mantiene y aumenta la situación de mecanosensibilidad (18). De ahí la importancia de disminuir el edema intraneural. Estos "bombeos" además de drenar el edema, también parecen beneficiar la regeneración del nervio: modificando las cualidades viscoelásticas de la fibrosis (6-7-8), mejorando las capacidades motoras de los músculos inervados, reduciendo la hiperalgesia mecánica e invirtiendo las respuestas inmunes del nervio dañado (17,26,40). Este proceso de mejora de la mecanosensibilidad disminuye la inflamación permitiendo la regeneración de los tejidos (40). Como hemos dicho antes, durante su realización, los estiramientos no deben superar más del 12% de la capacidad total de estiramiento neural para no causar daños al nervio creando de nuevo una barrera isquémica (8,40). Este último dato se contempla para comprender la causa de la controversia citada en los estudios de metaanálisis sobre la efectividad de las técnicas neurodinámicas. Dada la heterogeneidad de los resultados se suscita que se han estado realizado "sliders" y "tensiones" indistintamente cuando quizás la naturaleza y efectos terapéuticos de estos podrían ser distintos (10,20,26). Hoy se mantiene en controversia de cómo deben aplicarse estas técnicas y parece no haber consenso o conclusiones claras de su utilización (20,26).

De este modo, siendo estas las bases de la hipótesis planteada, sólo podemos citar la evidencia que respalda los mecanismos anatomofisiológicos para hipotetizar la veracidad de los resultados de este estudio ya que hubiera sido necesario observar una tendencia parecida en ambos grupos tras su cálculo estadístico por separado para permitir confirmar los resultados de la valoración conjunta y así ratificar el peso de las técnicas neurodinámicas sobre el resultado final.

No obstante, los resultados tampoco permiten descartar el mecanismo de las técnicas neurodinámicas y su impacto sobre la neurofisiología, siendo más bien coherente con las hipótesis suscitadas, si se ve una mejora en los pacientes realizando este tipo de actividades ya que dentro de la propia actividad física está implícito el movimiento neural. Lo mismo sucede con los diferentes parámetros y síntomas tales como la fatiga, calidad de vida, motricidad, fuerza etc. Sosteniéndose en esta laguna y siendo consciente de la necesidad de realizar estudios de calidad que permitan llegar a una explicación y consenso terapéutico adaptado a estos enfermos, podemos permitirnos insinuar la posibilidad de que los cambios sean debidos de manera sustancial por el acto terapéutico de la neurodinámica, al menos por su efecto sobre la mecanosensibilidad, además del efecto ya conocido del ejercicio físico en fisioterapia para la EM, si consideramos el factor temporal: Si tenemos en cuenta el funcionamiento de la fisiología neural, velocidad y temporalidad y de los procesos fisiológicos de regeneración neural en un contexto de una enfermedad neurológica, la toma de datos de las variables objetivadas en este estudio se ha realizado en un espacio corto de tiempo. Obviamente si los cálculos estadísticos del grupo uno por separado hubieran sido posibles y significativos hubieran facilitado la deducción sobre la incidencia sobre el efecto terapéutico. Al no ser el caso, haber podido objetivar cambios en la variables en la suma de los dos grupos en un periodo de tan solo 6 semanas podría suscitar que ha habido factores añadidos que hayan favorecido a una rápida regeneración del tejido neural.

Como hemos descrito al inicio, debemos tomar esta deducción con cuidado ya que estos resultados han sido tomados de muestras de pacientes pequeños. Aparte del sesgo del tamaño de la muestra, no debe ignorarse de que este estudio ha tratado un grupo muy heterogéneo recibiendo pacientes con tipos y grados muy distintos de Esclerosis múltiple de (EDSS<6).

Por el momento, no disponemos de suficientes datos para poder afirmar que las técnicas neurodinámicas por sí solas sean efectivas (en coherencia con estudios que no ven su eficacia de manera aislada (10)) para la mejora de la marcha y equilibrio estático y espasticidad de los pacientes con esclerosis múltiple. No obstante debido al tiempo de estudio corto, tenemos muchos indicios para pensar que puede ser una herramienta con alto potencial terapéutico para esta enfermedad y con ello abrir un nuevo campo de acción para las mismas en el campo de la neurorrehabilitación al mismo tiempo que consolidarán su eficacia y eficiencia como técnica terapéutica.

El análisis objetivo de los resultados de este estudio no permite respaldar estas hipótesis determinantemente. No obstante, parece dejar todavía la posibilidad de un resultado distinto en un contexto con una muestra mayor.

CONCLUSIONES

Pese a que el tamaño de la muestra y el tipo de estudio no permiten obtener conclusiones

de calidad, los resultados obtenidos sugieren que las técnicas neurodinámicas aplicadas sobre la región cervical podrían tener un impacto sobre la mejora del equilibrio dinámico, marcha y sobre el nivel de espasticidad del paciente con esclerosis múltiple. Por otro lado, no parecen resultar efectivas en mejorar el equilibrio estático y disminuir el riesgo de caída. Parece útil continuar investigando en el futuro sobre estos hechos y parece factible su uso como herramienta terapéutica en neurorrehabilitación. Serán necesarios más estudios de calidad con mayores muestras y mejor diseño para permitir evidenciar de forma más clara las hipótesis analizadas.

Finalmente, independientemente de los objetivos del estudio, respaldado por la bibliografía sobre la reeducación con fisioterapia y ejercicio físico, podemos afirmar, que la fisioterapia, con o sin neurodinámica, puede ser efectiva para ayudar a la mejora del equilibrio y marcha del paciente con EM y ayudar a reducir su espasticidad. Los pacientes con esclerosis múltiple son pacientes que pueden llegar a tener un alto nivel de discapacidad y las terapias manuales y la fisioterapia activa son una herramienta de elección en la rehabilitación de estos pacientes. Vistos los resultados parece posible introducir estas técnicas en las sesiones de terapia manual para favorecer y complementar la reeducación de estos pacientes también de manera pasiva, teniendo como meta ayudar a mejorar aspectos como la espasticidad y la marcha ayudando a luchar contra la discapacidad motriz de carácter  evolutivo  de  esta enfermedad.

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INTRODUCTION

Multiple sclerosis (MS) is the most common disabling neurological disorder in young adults; It is characterized by multifocal demyelinating and diffuse inflammatory attacks in the central nervous system; MS is the condition that can unite in the same person the greatest variety of neurological signs; its incidence is 4:100,000/year and it has a prevalence of 68:100,000/year in Spain, being about 3 times more frequent in women than in men, the most common form of this disease. (Brochet, de Séze, Lebrun-Frénay, & Zéphir, 2017). It is categorized within autoimmune diseases, despite presenting an unknown etiopathogenesis. Medical and pharmacological treatment are aimed at slowing down the symptoms accompanying the picture of a chronic degenerative disease, which despite not being fatal, can end up being very disabling. The evidence supports that physiotherapy and rehabilitative support seems to be a pillar of great importance in the support of these patients; The evidence suggests that physiotherapy protocols focused on different motor aspects can help improve the different motor dysfunctions that accompany this disease.(1–4) The evidence also supports that aerobic therapeutic exercises help improve the quality of life in these patients.(5 ) Despite this, the bibliography is varied and there does not seem to be a clear consensus on a particular approach that is installed as a clear therapeutic protocol.(3) Recent advances in the understanding of the physiology of neural connective tissue(6-8) together with the recent discovery and application of neurodynamics in clinical practice and its contribution to improving symptoms and its apparent help in neural regeneration in mechanical conditions(9–12), may suggest that we are in front of a new tool therapeutic suitable for use in certain neurological diseases. MS is a neurodegenerative disease of the central nervous system that causes demyelinating inflammation of the white matter. It is for this reason that, based on the different evidence on neurodynamic treatments applied to the PNS for the improvement of neurological symptoms and neural hypersensitivity in order to favor the reabsorption of intraneural edema,(8,11), we can imagine a positive effect relevance of these techniques of the neurological lesions that occur in patients with MS through their application. Regarding the improvement of spasticity, there is already literature that has used neurodynamic techniques in order to reduce its effects. In these studies, neurodynamic techniques on the extremities are used together with the use of botulinum toxin (28). They suggest that the release of the tissues adjacent to the peripheral nerves through these maneuvers could be the explanation for the improvement in the degree of spasticity (27,28,29). In the present study, in the same way, it intends to use this concept through neurodynamic mobilizations to reduce spasticity. The difference lies in the fact that it has been decided to apply it directly to the spine, taking into account the principles of continuity already evidenced (13) and studies that mention that neurodynamic techniques applied near the nerve roots seem to be more effective than manipulations in extremities distal to the root (26). Another reason for choosing to perform the maneuvers directly on the spine and not from the extremities is based on evidence on neural pathophysiology that a nerve exposed to more than 12% of its elastic capacity begins to suffer irreversible damage (8,40 ) and since we know that the nervous system of patients with multiple sclerosis is susceptible to mechanosensitization given its degenerative state (due to axonal myelin loss caused by inflammatory flares (41)), mobilizing near the spine or the spine itself should cause fewer adverse effects and distal changes should be seen indistinctly given the evidenced continuity of the structures. Our approach suggests the following hypothesis; If we unite the supposed benefits of neural mobilization for peripheral neural regeneration with the application of these techniques on the areas of the central nervous system affected in patients with MS, we could trigger a regeneration effect of these tissues and observe changes in their motor function patients; Slowing, at least, the evolution of the degeneration of the central nervous system (CNS) with the improvement of the functioning of the peripheral nervous system (PNS). All this by carrying out a precise, analytical and focused movement by performing neurodynamic techniques on the cervical joints facilitated by the release of the mechanical interface areas that influence the spinal cord sliding at the base of the skull through cranial release techniques.

An improvement in motor skills, balance or spasticity in these patients through these techniques applied to the cervical spine could lead to direct regeneration of the CNS or secondary to the PNS (if we consider the principle of continuity and dynamism of the nervous system suggested by the neurodynamic concept to be valid). . In addition to corroborating its therapeutic efficacy, if neural regeneration is favored, we would be talking about having a new passive therapeutic tool adapted to neurological patients specifically useful in multiple sclerosis: Most of the known physiotherapy treatments supported by scientific evidence as beneficial for MS, they are activities that require active action by the patient (1,2,3,4,5,34,35). At times when patients have passed stages higher than 6 on the EDSS scale (currently little studied (2.31)) that does not allow them to make part of the therapeutic record accessible to other patients, this passive therapy would be added to them, which would allow them to work indistinctly from The severity of the disease. Thus avoiding deterioration in patients susceptible to suffering a progressive increase in their disability without the possibility of stopping the process. This finding would therefore allow increasing the existing therapeutic possibilities to combat this disease, adding at least one complementary treatment to the existing ones, while opening a possible new line of research on therapeutic action plans that still, to this day, Today, they only contemplate symptomatic treatments.

That is why the present study, in addition to determining the effects and influence of neurodynamic techniques on static and dynamic balance and spasticity in patients with multiple sclerosis, aims to create the foundations for a new line of research that studies the relationships between static and dynamic balance, between balance and spasticity, motor capacity and spasticity, and regeneration of the nervous system of these patients with the help of neurodynamic techniques applied to the central nervous system. Due to the fact that the sample has been smaller than expected, we have been forced to leave aside a large part of other variables and data measured on these patients that could have helped to conclude part of the initial hypotheses that would have helped to develop more conclusions. and surely relevant correlations. This has complicated part of the theoretical support of the results since, due to the impossibility of calculating due to the size of the sample, their synthesis has been eluded. It is the intention for future studies to continue with this research and include these measures.

OBJECTIVES

To analyze the impact of neurodynamic techniques applied to the cervical region on the static and dynamic balance (gait) of patients with multiple sclerosis. As a secondary objective, we intend to analyze the impact of neurodynamic techniques on the cervical region on spasticity in patients with multiple sclerosis.

MATERIAL AND METHODS

To carry out this review, an exhaustive search was carried out in the PubMed database. The keywords used MeSH terms (and their equivalents in Spanish DeCS) were ; "practice guideline, practice guidelines as topic, clinical practice guidelines, multiple sclerosis, multiple, physical therapy modalities, physiotherapies, physiotherapy, rehabilitant, rehabilitants rehabilitate, rehabilitated, rehabilitates, rehabilitating, rehabilitation, rehabilitation,rehabilitations, rehabilitative, rehabilitation, rehabilitations rehabilitational, rehabilitator, rehabilitators, nerve, nerve , nerved, nerves, glide, glided, glides, gliding, exercise, exercises, exercise therapy, exercise therapy, exercises, exercised, exerciser, exercisers, exercising, neurodynamic, neurodynamical, neurodynamics, metabolism, metabolism, mobilization, mobilisations, mobilise, mobilized, mobiliser, mobilisers, mobilises mobilizing, mobilizations, mobilize, mobilized, mobilizer, mobilizers, mobilizes, mobilizing, cranially, skull, cranial, manipulation, osteopathic, manipulation, manipulative, treatment, osteop athic manipulative treatment, skull cranial, musculoskeletal manipulations, manual, therapy, manual therapy" and DeCS "clinical practice guidelines rehabilitation, multiple sclerosis physiotherapy, neural sliding exercises, neurodynamic mobilization, osteopathic cranial manipulative treatment, cranial manual therapy" all of them combined with Boolean operators AND, OR for their respective combinations: The search was carried out based on all those articles published in an indexed journal (Q1, Q2, Q3, Q4) with an Abstract available in English, Spanish or Catalan in the last 25 years ( from 1996 to 2021). Research in humans, in research animals, with intervention design, clinical trial, randomized controlled clinical trial, reviews or systematic reviews, and meta-analyses were included.

The initial search was limited by using specific filters and reading the titles and summaries of the selected articles to analyze the correspondence of the theme of each of the articles with the main theme of the research.

The criteria for including the articles were, apart from the specified filters, that they included in their subject the aspects of clinical practice guidelines for multiple sclerosis, rehabilitation treatment for multiple sclerosis in physiotherapy, neurodynamic rehabilitation in physiotherapy, sliding exercises and neurodynamic tension and neurodynamic mobilization, and those related to cranial therapies in osteopathic manual therapy: the articles included had to meet the critical reading criteria (CASPe, Strobe, CONSORT, PRISMA, etc., according to their typology). The criteria to exclude articles were non-compliance with some inclusion criteria and articles that prioritize aspects such as pain reduction instead of its effectiveness on biomechanics and muscle strength recovery, when we refer to studies related to rehabilitation in multiple sclerosis and neurodynamics. Regarding cranial manipulative techniques, we demand high reliability studies, excluding those of poor quality or studies with small samples.

After analyzing the titles and abstracts, those articles that met the inclusion criteria were included and those that presented some exclusion criteria were excluded.

From other sources and from the bibliography of the articles analyzed, 20 articles and 6 books were obtained that could be incorporated into the review due to their subject matter and updating.

After all this search process in the different search engines and after the elimination of duplicates, the critical reading process of the remaining articles was carried out. After completing the complete critical reading process of the selected articles, 41 articles were finally used for this review (20 found in PubMed, 21 in othersources). This bibliographic review analyzed 46 articles and 6 books in the different databases mentioned above. First of all, we had to find studies that support the neurophysiological bases of neural regeneration in clinical practice related to the discovery of the possibilities of neural mobilization. Finding studies that explain the consequences of neural degeneration caused by compression and inflammation (15) we can analyze certain articles and draw conclusions about the mechanical behavior of the nervous system; For example: If we perform mechanical movements distal to the proximal joints analyzed, we can objectively see movements of the nerve roots in the areas proximal to the examined joint (13,14), confirming their slippage

(39); In addition, these mobilizations seem to favor the drainage of the intraneural edema of the affected nerves(12,14–16) and at the same time favor the recovery of the neural tissue, improving aspects such as pain due to mechanosensitivity and the recovery of the consequent muscular deterioration due to the loss of nerve impulses in damaged nerves(17,18).

Next, we set ourselves the objective of finding evidence on the use of neurodynamic techniques (NDMT) in clinical practice applied to the peripheral nervous system (PNS). In this search we have found several systematic reviews. Its vast majority on neurodynamic treatments in carpal tunnel syndrome; all studies seem to agree that the effect of these techniques is not clear, (the reliability of neurodynamic tests is even doubted (38). Although they seem to have a beneficial effect on pain and neural mechanosensitivity (8,19–25 ), to date, neurodynamics has not been able to remarkably demonstrate its efficacy, since it is not considered more effective than other techniques such as tendon sliding, in addition to not seeming as effective when applied in isolation(10,26). ; Here we could enter into the possible discussion that a basic error is being made, assuming the homologous effects of different possibly contrary techniques when performing "tensions and sliders" indistinctly when perhaps they have a different nature (40).

On the other hand, despite not having found studies related to the application of neurodynamics in multiple sclerosis or in the central nervous system, we have found some studies related to its use for the treatment of symptoms related to central degenerations such as spasticity in stroke : reached interesting results for our study.(27–29)

Another point to be addressed in this bibliographic search was knowing the state of the evidence in the field of MS rehabilitation; After reading several systematic reviews, the results agree that physiotherapy in all its aspects seems to be a fundamental tool for improving balance, gait, recovery of muscle strength in patients with multiple sclerosis(30-37), being more effective aerobic exercise and physiotherapy compared to other alternative therapies when it comes to improving the quality of life of patients with MS(5) Despite all the existing literature on the matter, there is no clear consensus on an effective protocol that is decisively more effective than other. No protocol has been found in the literature that strictly prioritizes any one therapy over another. This encourages us again the need to find a tool that is capable of establishing a clear improvement in the symptoms of patients with MS.

Lastly, we had to analyze the possibility that there was evidence regarding cranial osteopathy techniques with the aim of manipulating the central nervous system. All the studies found have not been suitable for use in this bibliographic review, in addition to not having found anything applicable to this study.

Coinciding with the known physiological behavior of the nervous system at mechanical stimuli, an improvement in neural regeneration seems feasible using mechanical maneuvers such as those described by neurodynamic concepts. However, the current evidence does not reflect this reality so clearly in clinical practice; There is also no consensus on the treatment of the different techniques and the principles of their application are discussed. At the same time, no studies have been found that describe its application in patients with MS or neurodynamic treatments applied therapeutically to the central nervous system.

Regarding the rehabilitation of patients with MS, it seems to be current that physiotherapy based on therapeutic exercises is fundamental in slowing motor deterioration in patients with MS.

Finally, the evidence on the use of cranial manual therapy techniques for therapeutic purposes on the central nervous system is scarce or not applicable to this study.

As conclusions, we can assure that the evidence on these fields is far from being accepted and deserves specific studies that improve knowledge about therapeutic action protocols for patients with MS, regardless of the therapy used. Secondly, strong evidence is still needed on the effectiveness of certain therapeutic tools individually, in addition to their specific and possible effectiveness on MS patients.

DESIGN

The present study is a longitudinal analytical pilot study of prospective intervention before and after on the subject of a series of cases without randomization or blinding or control group. The present study (N=5) will analyze two groups; A first group (G1, n=3) where patients receive neurodynamic techniques, and a second group (G2, n=2) where patients receive neurodynamic techniques but at the same time are already receiving physiotherapy treatment through therapeutic exercises. at home and the periodic application of passive manual therapy.

For the recruitment of candidates, an enrollment survey has been carried out and sent to two French multiple sclerosis associations; The AFSEP located in the department 30 of GARD with headquarters in Nimes and the SEP34 in the department 34 in Hérault with headquarters in Montpellier. Other patients have been recruited through the clinical practice located in Saint Hippolyte du fort (Gard) France. Due to the small sample size, the groups have not been homogenized, ignoring the differences of sex, type of MS or their severity. The study will not have a control group and no group randomization will be performed and there will be no blinding of any kind.

Inclusion criteria

a)  Have multiple sclerosis in any of its types and severities

b)  Be a man or woman between 18 and 65 years old

Exclusion criteria

a)  Type I/II diabetes

b)  Very advanced phases of the disease (EDSS>6)

c)  Other neurological diseases (Stroke/Parkinson's/dementia...)

d)  Other cardiological rheumatic diseases.

e)  Spinal cord or spinal surgical history

VARIABLES TO STUDY

Dynamic balance (gait)

We will perform the Tinetti test to objectify the possible changes in dynamic balance and the patient's gait. This variable can be represented as a quantitative variable from 0 to 28 points and as a qualitative variable with four different categories or ranges that represent the patient's risk of falling (Normal 0, slightly elevated 1, elevated 2, very elevated 3). In this study we will do the statistical analysis of the two representations. The calculation of these variables will be performed at the beginning and at the end of this study.

Static balance

We will carry out the Romberg test at the beginning and at the end of the study to objectify the possible changes in the static balance. This variable will be represented by a qualitative variable of two categories (Positive 1, Negative 0). The calculation of this variable will be performed at the beginning and at the end of this study.

Lower extremity spasticity (LES)

Spasticity is usually calculated using the Asworth scale or enhanced Asworth scale (MAS) or the TARDIEU scale. In the present study, several scales were being compared, and while collecting data, it was decided to take the data obtained in the TARDIEU scale as a reference, since it is more adapted to the characteristics of patients with MS. This test is considered a qualitative variable that determines the level of spasm response due to stretching of the examined limbs. The MAS test could be insensitive in patients with MS, since it does not differentiate between reflex hypertonia and non-reflex hypertonia (30); Nor, if we also want to identify possible changes in a neurodegenerative disease such as MS in such a short period of time. It is for this reason that the subjects were finally subjected to the TARDIEU test. The difference in the test lies in the fact that, in addition to checking the stretch reflex reaction of the examined limb in the same way as MAS, it repeats the movement of the limb several times at different speeds to more faithfully demonstrate the state of reactivity. characteristic of the nature of this phenomenon. In this way, the examined limb will be subjected to 3 speeds: at a speed less than that imposed by gravity (V1), at a speed that simulates the weight of gravity (V2), and at a speed greater than that imposed by gravity. gravity V3. The test will be performed on each lower extremity (LL) separately using the "straight leg raise" (SLR) test performed with maximum ankle dorsiflexion to reproduce the symptoms as much as possible. This test is often used to show a sensitization of the nervous system after the suspicion of a lumbar radicular problem and the possible sensitization of the sciatic nerve. This test has been chosen precisely because of its intimate relationship with the central nervous system in favor of the different interests of the study; This technique will reveal the spasticity of the lower leg due to musculoskeletal tension, while it can indicate, with a positive response, a deterioration of the neuromeningeal chain. The TARDIEU Scale is a qualitative variable with 5 categories numbered from 0 to 4; The calculation of these variables will be performed at the beginning and at the end of this study.

STUDY DESCRIPTION

The study has consisted of the application of 4 sessions of neurodynamic manual therapy on the cervical region with a fortnightly cadence during a period of 2 months. Both groups have been subjected to the same techniques with the difference that G2 has continued to benefit from weekly physiotherapy sessions of passive manual therapy and therapeutic exercises during the study period.

In the first session, the Tinetti Romberg and Tardieu tests were performed as described below. In order to perform the Tinetti and Romberg tests in total safety and to be able to keep the attention on the patient's actions, the experimenter has been next to the patient throughout the course of the test while it was being recorded by a GoProHero5® portable video camera for their observation. study and subsequent analysis. The test was performed as follows: The patient sits on a chair and is asked to get up; After a few moments after standing, 3 tests are performed; a push test where the sternum is pressed 3 times with the patient's arms crossed; a full turn on itself; and finally the patient closes his eyes with his feet together and 30 seconds are counted (Romberg's test). At the end of 30 seconds, the patient opens his eyes and is asked to walk in a straight line a distance of 3 meters, turn around and return to his seat. In each of the parts, the evaluator must score the points corresponding to the quality of the actions carried out by the study subject based on the 28-point table.

To calculate spasticity, the TARDIEU test is performed. We have placed the patient in a supine position without pants or shoes on the stretcher to be able to apply hip flexion while applying ankle dorsiflexion as described in the Lasegue test or straight leg raise (SLR). For the evaluation of spasticity, the evaluator must apply the SLR test on one of the lower extremities of the subject; This should stop when he feels the first motor barrier in the form of hypertonia or spasm; At that point he will observe the subject's reaction to the test. First, the SLR test had to be performed at a speed less than the weight of gravity (V1). The second rep should be done at the speed of the weight of gravity (V2) and the third rep should be done faster than the speed of the weight of gravity. The display of different speeds should facilitate the response of the stretch reflex in V3, this being detected by the evaluator who will determine the subject's situation and record the result (0= No resistance throughout the course of the stretch, 1= Little resistance to a specific angle throughout the course of the stretch with no obvious muscle contraction, 2=Obvious muscle contraction at a specific angle, followed by relaxation by interruption of the stretch, 3=Clonus appearing at a specific angle lasting less than 10 seconds when the assessor is pressing against the muscle, 4 = Clonus appearing at a specific angle lasting more than 10 seconds when the tester is pressing against the muscle). These tests are performed at the first visit and at a final data collection 15 days after the fourth intervention. In the second, third and fourth only neurodynamic treatment will be applied. (30' subject).

INTERVENTION

In the supine position the patient receives the following manipulations performed by an experienced physiotherapist in the following order:

Phase 1: Cranial Release

With the patient in the supine position, we perform a cranial osteopathy manual therapy technique for the release of the 4th ventricle. With the hands cupped so that the thumbs form a V, the tip of the V should be at the level of the spinous processes of the 2nd or 3rd cervical. The therapist at the head of the table places the thenar eminences on the squama of the occiput inward, avoiding the occipitomastoid sutures. In this position, when the occiput narrows in the cranial extension phase it follows the movement and when it widens in the flexion phase it resists the movement. We will perform this maneuver for at least 3 minutes and up to a maximum of 10 minutes.

Phase 2: Neurodynamic techniques

Realization of the three sliding TNDM for the cervical spine. The total of maneuvers is carried out during 15 minutes.

With the patient supine and the therapist cranial, the therapist places the cranial hand behind the subject's occiput and places the thenar commissure of the caudal hand in the maxillary fossa below the anterior nasal spine. In this way, with a propulsion of the caudal hand and a posterior slide of the occiput with the cranial hand and its subsequent reversal of directions, it is possible to reproduce the first NDM maneuver: The first maneuver consists of a combination of a low cervical flexion (CVB) with a high cervical extension (CVA) and CVA flexion combined with CVB extension, thus causing proximal-distal sliding of the spinal cord through the spinal canal. This maneuver will be performed in the supine position and will be performed for approximately 30 repetitions.

Next, in the same way as the anteroposterior slide, we will perform slides with transverse inclinations with combinations in flexion and extension:

The second mobilization is carried out during the CVB extension phase where we will simultaneously perform a lateral tilt to combine it with a contralateral tilt and slight ipsilateral rotation of the CVAs in flexion; We repeat this movement on each side about 15 times going through the neutral situation; Lastly, the third technique is performed during the CVB flexion phase, similarly performing a CVB tilt to combine with a contralateral tilt, contralateral rotation of the CVAs in extension; We will repeat this movement 15 times, returning to the neutral position at each step along the midline. Depending on the rigidity of each passage through the midline, we can end up chaining the movement to perform the same movement in a fluid and dynamic way of both movements. The position of the hands in these two techniques must be supported mainly with the hands on the mastoid processes and can be helped by mandibular and frontal grips to perform the different rotations and inclinations.

Phase 3: Relaxation of tension

To finish we will perform a suboccipital traction technique. The therapist sitting cranial to the patient places the hands below the subject's occiput in a bowl shape with the fingers positioned on the base of the occiput in contact with the first cervical. The therapist must perform a slight traction on the base of the skull leaning on the occipital base by slightly flexing the interphalangeal joints of his fingers; traction that he will maintain for about 30 seconds. Then, while maintaining tension, the therapist must flex his metacarpophalangeal muscles and extend the interphalangeal muscles until his fingers are in extension and form a pyramid with his phalanges and thumbs that will support the suboccipital base and remain that way for a few minutes. This maneuver has a maximum duration of 3 minutes. We open and gently slide our fingers to slowly release the tension and finish the maneuver.

Physiotherapy and therapeutic exercise therapy

In parallel, on a weekly basis, the components of G2 have received passive manual therapy that has consisted of global passive mobilizations of both lower and upper extremities together with analytical and gentle stretching to tolerance during sessions of 30' to 50' minutes. The therapeutic exercises have consisted of transfers adapted to each patient and specific to her morbidity: standing to sitting / sitting to supine position / supine position to prone position / floor to sitting / sitting to standing position.

The help of any collaborator was not used to carry out the study.

ANALYSIS OF DATA

The data obtained as study variables will be coded during the performance of the study.

study and at the end of the collections they will be processed and analyzed by the same study examiner who will guarantee their reliability and rigor in the analysis.

The population that will be used as a sample in the analyzes will include all participants who meet all the inclusion criteria, do not present any exclusion criteria and have given their consent to participate in the study. In case of abandonment of a participant before completing the study, this will not be replaced by another participant in any case. In the case of participants who have not completed the study due to abandonment, have not fully complied with the treatment or even if they have changed the treatment , your data will be totally deleted, performing the analysis only with the participants who have completed the treatment plan and followed exactly the instructions of the trial protocol (per protocol). A quantitative and/or qualitative statistical analysis will be performed to evaluate the primary objective and the secondary ones and/or the hypotheses of the study, which will include:

Main objective: To analyze the impact of neurodynamic techniques on the static and dynamic balance (gait) of patients with multiple sclerosis.

Secondary objectives: To analyze the impact of neurodynamic techniques on spasticity in patients with multiple sclerosis.

For data analysis, the R Commander calculation platform and Microsoft Excel data calculations will be used. All data samples for each variable will be subjected to normality tests using the Shapiro-Wilk test. In the normality tests, a p>0.05 would indicate normality for that sample.

Once its normality has been identified, the homoscedasticity between the pre-post tests for each variable will be analyzed. To carry out this test we will use the Levene test. In the same way, a Levene test with p> 0.05 would be indicating homogeneity of variances. Once the homogeneity of variances have been calculated, we can determine whether to use parametric or non-parametric tests for its calculation.

In the case of being able to use parametric tests, we will use a Student's T for related samples. And in the case of non-parametric tests we will use the Willcoxon test. For qualitative data calculations we will use the Chi2 test. In any of these tests if p-value <0.05 we will consider that the result is significantly different to reject the null hypothesis, therefore we can affirm the alternative hypothesis.

To confirm the achievement of the principle of the main objective (a and b) "Analyze the impact of neurodynamic techniques on the static and dynamic balance (gait) of the patient with multiple sclerosis", we should obtain (p<0.05 significance): a) Between TINETTI Start and TINETTI End, for G1 and G2 independently and in their joint analysis; b) Between ROMBERG Start and ROMBERG End for G1 and G2 independently and in their joint analysis.

To confirm the achievement of the secondary objective "Analyze the impact of neurodynamic techniques on spasticity in patients with multiple sclerosis", we should obtain (p<0.05 significance): Between TARDIEU (D+Iz) Start and End for G1 and G2 independently and in their joint analysis.

RESULTS

For the statistical analysis of this study we have used the calculation program R commander. To carry out the different statistical calculations to corroborate the significance of the results and the analysis of the study objectives, all the variables have been subjected to the Saphiro Will normality tests for variables of samples of less than 50 subjects. Once the normality tests have been carried out, their homoscedasticity has been analyzed with the Levene test for each pair of variables to be assessed. Next, depending on whether or not they met the two characteristics of normality and homogeneity of variances, parametric or non-parametric tests were used for their calculation, specifically the Student's T test or the Willcoxon Man Whitney test, respectively. For the analysis of the main objective of the study "analysis of the impact of neurodynamic techniques on the static and dynamic balance of patients with multiple sclerosis", the results of the Tinetti test at the beginning of the study (TINETTI ini) have been evaluated with the results of the Tinetti tests at the end of the study (TINETTI end) and the results of the Romberg test at the beginning (ROMBERG ini) of the study with the results of the Romberg test at the end of the study (ROMBERG end). These analyzes have been carried out for both group 1 and group 2 as well as for the union of the two groups. After submitting the variables to the normality tests, they have been subjected to the respective parametric or non-parametric tests. For the variables that we have not been able to calculate their normality and homoscedasticity (as is the case of most of the variables of group 2 due to presenting a sample of less than 3 subjects) they have been assumed normality. After the statistical analysis we have obtained the following data:

In the "starting Tinetti" test, groups 1 and 2 had a mean score of 23 points in the Tinetti test (SD 5.29) and 5.5 (SD=4.95) respectively. Compared with the final results, the mean change for group 1 was 2.7 (SD=2.08) and 11 points (SD=0) for group 2. After submitting these data to the statistical tests (TStudent group 1, Willcoxon Group 2), no significant results have been reached (p-value =0.1567 for group 1; p-value =0.3458 for group 2). On the other hand, for the group formed by the two groups, the mean was 16 points (SD=10.58) at the beginning, suffering a change of 6 points (SD=4.8) compared to the final data. After submitting the data to their statistical study with parametric tests (T Student), they have turned out to be significant. (p-value = 0.04894) The following data evaluated have been the data from the "ROMBERG" test. Being a qualitative variable, it has been subjected to the Chi² calculation for both group 1 and group 2 as well as jointly. Again, these data have not been conclusive neither for group 1 (ROMBERG: p-value=0.083265), nor for group 2, (ROMBERG p-value=0.2482). Finally, the statistical calculation for the data set resulting from the sum of the two groups, has not been significant either as for the beginning and end ROMBERG (p-value=0.057779).

Next, an attempt has been made to correlate the results between groups, making the respective statistical calculations with T Student and Chi²; New variables have been created for each variable with the difference of the changes obtained between the beginning and the end for the quantitative variables and new tables for the qualitative variables with the differences in the change of start and end state, in order to be able to make their statistical calculation with their variable. counterpart of the opposite group. After statistical analysis we have reached the following results:

Analyzing the Tinetti tests of both groups with the T Student (p-value = 0.5122), and the Romberg tests with Chi² (p-value =0.7094), none of the results has been found to be statistically significant.

For the analysis of the secondary objective "analysis of the impact of neurodynamic techniques on spasticity in patients with multiple sclerosis," the results of the Tardieu test at the beginning of the study (TARDIEU ini) were evaluated with the results of the Tardieu tests of the end of the study (TARDIEU end) for both group 1 and group 2. Being qualitative in nature, we have subjected them to the Chi² test where it has been impossible to calculate for either of the two groups due to the existence of null categories . We then analyzed the data from these two groups pooled together. In the joint calculation of group 1 with group 2, significant results were obtained (p-value= 0.006881447). In the same way as before, a variable has been created with the difference in change between the beginning and the end for each group and a Chi² calculation has been carried out for the comparison between groups, which has also not turned out to be significant (p-value= 0.6594 ).

DISCUSSION

From the beginning it has been explained that the two groups have been subjected to the same neurodynamic treatment. In addition to that, G2 has received physiotherapy sessions with manual therapy and therapeutic exercises; For this reason, it has been considered as a

different group despite having received the same intervention during the 4 sessions. Therefore, an important bias to take into account is that the result of the G2 is a sum of the possible neurodynamic effects together with the results of the physiotherapy treatment and physical exercise that these subjects have maintained. Physiotherapy and therapeutic exercise have already been shown to have beneficial effects for MS, improving many of the aspects that are intended to be attributed to neurodynamics in this study, such as: balance and gait (1,3,31,32,36), motor skills ( 2,3,4) and spasticity (27,28,29,30,31). For these reasons, care must be taken when homogenizing the results and attributing the results of certain of the variables to the mere therapeutic action of neurodynamics. For this, the study required significantly conclusive results, both for group one and group two separately, as well as together. This has not been the case in this study where only the results calculated jointly have been significant due to the size of the sample that has not allowed the statistical calculation of most of the variables of each group separately. Knowing this, there are several assessments that we can make of the data obtained depending on whether we assess the results for each group separately or as a whole.

Analyzing the results we can develop the following: For both group 1 and group 2 no result has been seen with sufficient significance to be able to affirm any of the hypotheses raised. No variable comparing start and end has obtained a result that allows us to develop decisive conclusions. In the same way, if the results between groups are analyzed, it has not been possible to develop a comparison supported by statistical calculations. This could be due to several factors: a numerically insufficient sample; a short study time and have a heterogeneous group of subjects (in types of MS and level of severity). However, the data obtained with the two groups evaluated jointly have allowed significant results to be reached for some of the variables after treatment: The Tinetti test for the variable of dynamic balance, in its numerical form of 28 points (p-value =0.04899) and the variable of the degree of spasticity with the Tardieu scale (p-value = 0.006881447). On the other hand, the test for static balance with the Romberg test (p-value= 0.05777957) was not found to be significant. In this way we can describe that, based on the results of the joint groups: cervical neurodynamic techniques could have a role in improving the dynamic balance of patients with multiple sclerosis and their level of spasticity and not so much in improving balance static. Taking into account what was described above, these results, despite being significant, should not be considered decisive in favor of neurodynamic techniques, but rather indicative.

Continuing with the reasoning, we know that the exact physiological causes of the various mechanisms that could explain the improvement of the different variables treated in this study, such as motor skills, static and dynamic balance, spasticity, are not clearly known, but we will make a description of the bibliography that supports our hypothesis to continue with the analysis and defend the results: One of the variables not mentioned that would have allowed it to be a decoding tool of the possible mechanisms of action of the improvement of the results is the range of movement (ROM) of hip; Some literature describes mechanisms for improving joint range and its relationship with the mechanosensitivity of the nervous system (14); Displacement of these structures during joint mobilization has also been described (13). One of them deals with the improvement of elasticity by maintaining neural stretches against conventional stretches and they attribute the improvement of elasticity to an improvement in mechanosensitivity and not so much due to the muscular viscoelastic difference (22,25,33). The evidence supports that neurodynamics can influence changes in the structures adjacent to the nerves (13,19,27), favoring a decrease in mechanosensitivity and therefore a better freedom of movement (13,23). Other studies also speak of an improvement in ROM due to similar mechanisms: manipulations are applied to the lumbar spine and hip ROM was calculated. Seeing an improvement in ROM, it is justified that the manipulation could cause the inhibition of the mechanosensitivity response of the posterior neuromeningeal chain (23,24), allowing a better joint range by relaxing the structures with a lesser stretch response. It is important to understand that in the event that the significant results calculated from the sum of the two groups have been substantially obtained by the components of group 1 (who have only received neurodynamics), it would lead us to suppose an effect on the regenerative capacities of These techniques on the damaged nervous system directly on the CNS or at a distance from the PNS due to an improvement in tissue mechanosensitivity, if with it we improve motor aspects such as dynamic balance and spasticity linked to an improvement in ROM. This would make it possible to demonstrate the neural regenerative capacity of neurodynamic techniques and foster the interest of future research on these aspects in order to agree on a safe and effective neurodynamic therapy method that will regulate knowledge of these techniques ignored outside the field of manual therapy.

Returning to the results of the present study, we find significant results in the changes in the Tinetti test and in the Tardieu scale in the joint calculation of groups. The changes in gait and spasticity seem to support these hypotheses, being consistent with the deductions of the cited bibliography (without forgetting the inconveniences of what it means to treat the data together). Following the logical reasoning, cervical manipulations applied to the cervical spine could improve the sliding of the nervous system proximally and at a distance while favoring the release of adjacent structures, improving the mechanical and neurophysiological state of the central nervous system, freeing it from possible adhesions and intraneural edema causing a decrease in mechanosensitivity that would be reflected with an improvement in ROM and the possible decrease in spasticity and improvement in static and dynamic balance, due to the neural regeneration itself or due to a reduction in the stretch reflex, since all the neural and musculoskeletal structures would be less reactive (if we ignore the concept of fascial continuity of the nervous system (6-7)). Therefore, in other words, it is feasible that the observed improvement in dynamic balance and spasticity has been facilitated by neurodynamic techniques: Through the global mobilization of the nervous system, the drainage of intraneural inflammation has been helped, allowing neural regeneration at the same time as its relationship with adjacent tissues has improved, translating into a decrease in the fascial mechanosensitivity of the structures, explaining a better musculoskeletal and proprioceptive response.

Despite the possible affirmation of this reasoning, we do not have sufficient tools to differentiate whether it has been due to neurophysiological causes or due to directly mechanical consequences and slippage, or even a mixture of the two. It is for this reason that this study intends in the future, through neuroimaging techniques, to observe possible changes in the damaged structures and to carry out an anatomical-physiological analysis of this fact. For this reason, the MRIs of the date of diagnosis of all the participants have already been accumulated and they will be followed up in order to obtain more information for future studies.

Contrasting the possibility that the change has been favored by neurodynamic techniques, we find the opposite situation. There is a study that comments that spasticity in patients with multiple sclerosis does not improve and even worsens, if it is not treated with physical exercise (30). Although this assertion is somewhat absolutist, we can take it as a reference to indicate that, as we have previously stated, group 2 has also received physiotherapy sessions, already known for its therapeutic effects on MS. As the results have turned out to be significant for the joint calculation of the two groups and not separately, we cannot attribute the results only to the neurodynamic cause. It is then possible that it is thanks to the contribution of the data from group 2 that, overlapping the possible negative or neutral data from group 1, significant results are reached. As we have already discussed, this problem could be avoided with a larger sample than its statistical calculation would have allowed. On the other hand, although it is known in the literature that physical exercise and physiotherapy together with multidisciplinary treatments have improved motor skills (4, 31), spasticity (30), balance (1.31), strength (4.31 ), resistance to fatigue (4.31) disability (4), and quality of life (5.34) in patients with multiple sclerosis(1, 2, 3, 4, 5, 31, 32,35) the evidence that exists about its impact on balance, is of low quality (3). The literature is somewhat ambiguous regarding the mechanism of action that causes its improvement and there is only a description of the therapies and therapeutic activities that act on it without explaining a physiological mechanism that improves patients. This fact leaves the door open to the findings of this research, since it would be feasible that it is the favoring of neural regeneration that allows an improvement in dynamic balance that is at the same time consistent with a change in spasticity through primary neurological pathways. To support this possibility, there is a large bibliography that describes the physiological mechanisms of neural mobilizations in the form of sliding and stretching ("slides" and tensioners") (39).The effects of neurodynamics are to favor the dispersion of intraneural edema in an environment lacking a lymphatic system (11,12,16) where the transverse compression of the nerve due to stretching creates a "pumping" effect that improves fluid dispersion harmful, improves neural vascularization and reactivates the axoplasmic circulation (8,9,16) of an inflamed nerve. When a nerve is inflamed, maintaining an edema, it ends up becoming fibrotic due to the ischemia of the tissues (14). A nerve in an ischemic situation does not regenerate (15), causing adhesions that favor nerve mechanosensitivity (14, 23). If we also know that the irritation of nerve fibers can affect 4% of neighboring C fibers that are high in nociception, a closed circuit is entered that maintains and increases the situation of mechanosensitivity (18). Hence the importance of reducing intraneural edema. These "pumps" in addition to draining the edema, also seem to benefit nerve regeneration: modifying the viscoelastic qualities of the fibrosis (6-7-8), improving the motor capacities of the innervated muscles, reducing mechanical hyperalgesia and reversing responses immune to the damaged nerve (17,26,40). This process of improving mechanosensitivity decreases inflammation allowing tissue regeneration (40). As we have said before, during its performance, stretching should not exceed more than 12% of the total neural stretching capacity so as not to cause damage to the nerve, creating an ischemic barrier again (8,40). This last fact is considered to understand the cause of the controversy cited in the meta-analysis studies on the effectiveness of neurodynamic techniques. Given the heterogeneity of the results, it is suggested that "sliders" and "tensions" have been performed indistinctly when perhaps the nature and therapeutic effects of these could be different (10,20,26). Today it remains controversial as to how these techniques should be applied and there seems to be no consensus or clear conclusions on their use (20,26).

In this way, these being the bases of the proposed hypothesis, we can only cite the

evidence that supports the anatomophysiological mechanisms to hypothesize the veracity of the results of this study since it would have been necessary to observe a similar trend in both groups after their statistical calculation by separately to allow confirmation of the results of the joint assessment and thus ratify the weight of the neurodynamic techniques on the final result.

However, the results do not allow us to rule out the mechanism of neurodynamic techniques and their impact on neurophysiology, being rather consistent with the hypotheses raised, if an improvement is seen in patients performing this type of activity since within the activity itself physical neural movement is implied. The same happens with the different parameters and symptoms such as fatigue, quality of life, motor skills, strength, etc. Based on this gap and being aware of the need to carry out quality studies that allow reaching an explanation and therapeutic consensus adapted to these patients, we can allow ourselves to insinuate the possibility that the changes are substantially due to the therapeutic act of neurodynamics , at least for its effect on mechanosensitivity, in addition to the already known effect of physical exercise in physiotherapy for MS, if we consider the temporal factor: If we take into account the functioning of neural physiology, speed and temporality, and of the physiological processes of neural regeneration in the context of a neurological disease, the data collection of the variables objectified in this study has been carried out in a short space of time. Obviously, if the statistical calculations of group one separately had been possible and significant, they would have facilitated the deduction of the incidence of the therapeutic effect. As this was not the case, having been able to observe changes in the variables in the sum of the two groups in a period of only 6 weeks could suggest that there have been added factors that have favored a rapid regeneration of the neural tissue.

As we have described at the beginning, we must take this inference with care since these results have been taken from samples of small patients. Apart from the sample size bias, it should not be ignored that this study has treated a very heterogeneous group receiving patients with very different types and degrees of Multiple Sclerosis (EDSS<6).

At the moment, we do not have enough data to be able to affirm that neurodynamic techniques alone are effective (consistent with studies that do not see their efficacy in isolation (10)) for the improvement of gait and static balance and spasticity of the legs. patients with multiple sclerosis. However, due to the short study time, we have many indications to think that it may be a tool with high therapeutic potential for this disease and thus open a new field of action for them in the field of neurorehabilitation at the same time that they will consolidate their efficacy and efficiency as a therapeutic technique.

The objective analysis of the results of this study does not support these hypotheses decisively. However, it still seems to leave the possibility of a different result in a context with a larger sample.

CONCLUSIONS

Although the size of the sample and the type of study do not allow quality conclusions to be drawn, the results obtained suggest that the neurodynamic techniques applied to the cervical region could have an impact on the improvement of dynamic balance, gait and on the level of spasticity of the patient with multiple sclerosis. On the other hand, they do not seem to be effective in improving static balance and reducing the risk of falling. It seems useful to continue investigating these facts in the future and its use as a therapeutic tool in neurorehabilitation seems feasible. More quality studies with larger samples and better design will be necessary to allow the analyzed hypotheses to be more clearly evidenced.

Finally, regardless of the objectives of the study, supported by the literature on rehabilitation with physiotherapy and physical exercise, we can affirm that physiotherapy, with or without neurodynamics, can be effective in helping to improve balance and gait in patients with MS. and help reduce your spasticity. Patients with multiple sclerosis are patients who can have a high level of disability and manual therapy and active physiotherapy are a tool of choice in the rehabilitation of these patients. In view of the results, it seems possible to introduce these techniques in manual therapy sessions to favor and complement the reeducation of these patients, also passively, with the goal of helping to improve aspects such as spasticity and gait, helping to combat motor disability of a general nature. evolution of this disease.

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