Programa d'exercici físic per a dones amb síndrome de fatiga crònica

Autors:

 Sergi Beltran Font – Estudiant fisioteràpia), Universitat de Lleida

Dr. Lluis Roselló – Hospital universitari Santa Maria de Lleida, Cap clínic unitat de reumatologia. 
Contacte: sergibeltranfont17@gmail.com i lrosello@gss.cat 
  
resum (català)
  
La SFC és una patologia ben definida que es caracteritza per l'existència d'una fatiga persistent i invalidant de més de 6 mesos de duració. L'exercici físic aeròbic ha demostrat ser un alleujant dels símptomes, però en una dosi equivocada pot ser-ne un agreujant. L'estudi proposa un programa de 12 setmanes en que es combinen diferents activitats aeròbiques com la marxa, la marxa nòrdica, el ball i les formes jugades. La major part de la intervenció es realitza a l'aire lliure, en els jardins de un hospital, i sempre sota supervisió mèdica. La persona que condueix el programa és un professional de l'activitat física i l'esport.  Hi participen 11 dones amb SFC. La mitjana de participació ha estat del 75% de les sessions. S'ha realitzat el test de caminar 6 minuts, el SF12 i l'escala EVA, i només s'han donat millores significatives en el primer (                                                  ). La meteorologia i la curta durada del programa han estat factors limitants, i seran necessaris més estudis sobre el tema. Es demostra que la marxa, el ball, i les formes jugades són determinants en el rendiment en el test de 6 minuts, i en el benestar social, així com en l'adherència a l'exercici. 
  
Paraules clau
  
Exercici físic; fatiga crònica; marxa nòrdica; salut; fibromiàlgia
  
Abstract (ENGLISH)
  
Chronic fatigue (CF) is a well-defined pathology characterized by a persistent and limiting fatigue during, at least, 6 months. Aerobic exercise had demonstrated to be a significant treatment for the symptoms, but, if the dose is not correct, it can be a risk factor. This study proposes a 12-week-program combining walking, Nordic-walking, dancing and game playing. The intervention is worked outside when it is possible, in hospital gardens, and always under medical supervision. The professional who design and apply the program is graduated in physical activity sciences. 11 women with CF participated in the study. Mean of participation was 75%. Validated tests were used to measure the changes (6 minutes-walk test, SF12, and EVA scale). Only changes in 6 minutes-walking-test demonstrated to be significative (   ). Weather and the short duration of the project have been limiting factors. Walking, dance, and playing games have demonstrated to be determinant factors in the 6 minutes-walking-test score, in social well-being, and in the exercise's adherence. 
  
Keywords
  
Exercise; chronic fatigue; Nordic walking; health; fibromyalgia. 
 
Introducció
  
Descripció de la patologia
  
El síndrome de fatiga crònica (SFC) és una patologia ben definida que es caracteritza per l'existència d'una fatiga persistent i invalidant de més de 6 mesos de duració i que ve associada a altres símptomes com febre, mal de cap, dolor muscular o articular, faringitis de caire persistent, alteracions del son o també alteracions de l'esfera neuro-cognitiva i neurovegetativa que arriben a produir una marcada discapacitat en el pacient. Per tal de diagnosticar la malaltia cal complir els criteris de Fukuda (1))  Fukuda et al., (1994)
  
Investigar sobre aquesta patologia es fa cada cop més necessari, ja que pot arribar a ser molt limitant a l'hora de realitzar les activitats de la vida diària en persones que es troben en edat de treballar. A més, hi ha poca sensibilització de la societat envers als símptomes i a la realitat de les persones que la pateixen. 
  
A dia d'avui hi ha diverses hipòtesis respecte a la causa de la patologia entre les quals destaquen: una certa susceptibilitat genètica, algunes malalties orgàniques o un deteriorament de la immunitat, que provocaria una major sensibilitat a les infeccions víriques, especialment al retrovirus XMRV que ha estat recentment implicat en la recerca sobre les causes de la malaltia. (2). 
  
La SFC té una prevalença d'entre el 0,07% i el 0,3% de la població general, afectant principalment a dones (3). Aquesta xifra indica que dintre de Catalunya podrien estar afectades entre 4900 i 21000 persones, tot i que no existeixen dades oficials dintre de l'estat espanyol. 
  
Estudis previs demostren que la inactivitat física és, juntament amb altres factors, un factor de risc per a desenvolupar, però també per a perpetuar la malaltia. Això es deu a una espècie de cercle viciós en el qual la fatiga produeix una disminució de l'activitat física diària. Aquest procés provoca una disminució de la massa muscular, així com una menor irrigació de les mitocòndries. Totes aquetes disminucions acaben provocant un augment de la fatiga, tancant així el cicle, que torna a començar, inhabilitant cada cop més a la pacient per a realitzar les AVD i disminuint per tant la seva qualitat de vida. (4). 
  
La majoria d'autors, però, destaquen que l'exercici físic pot representar una millora simptomàtica i, per tant, millorar la qualitat de vida permetent una major autonomia en la realització de les activitats de la vida diària (AVD) (5). A la vegada, però, hi ha consens en aconsellar cautela a l'hora de prescriure exercici físic, ja que una dosi inadequada o inadaptada al pacient podria perjudicar o agreujar els símptomes. 
  
Així, definir la dosi i les contraindicacions d'aquest exercici hauria de ser una prioritat en la investigació dels possibles tractaments. Per això, el que pretén aquest estudi és, a partir de la recerca, fer un plantejament metodològic, posar-lo a prova, i revisar-ne els errors per tal de facilitar un tractament complementari, de cost econòmic baix, i compatible, no només amb la patologia, sinó també amb les activitats de la vida diària de les persones que la pateixen. 
 
Propostes de les diferents corrents d'investigació
 
Sabent que l'exercici físic apunta a ser un tractament efectiu dels símptomes, i que a la vegada la inactivitat física es defineix com un factor de risc, i alhora un agreujant de la patologia, és necessari definir una dosi d'exercici físic adequada. A dia d'avui, però, no existeix consens en quant a la càrrega i al tipus d'exercici més adequats. A més, no hi ha, segons el coneixement de l'autor, un programa que separi el tractament en diversos estadis segons la gravetat de la patologia. 
  
Tot seguit, s'efectua una revisió en quant als paràmetres bàsics de la prescripció de l'exercici, tenint en compte el tipus, la durada de la sessió i del programa, la intensitat, el temps de recuperació.
  
El tipus d'exercici
  
Alguns autors proposen que l'exercici aeròbic és el més adequat i fan especial èmfasi en l'ús de la marxa, però també en la natació, la dansa o la bicicleta (4,6). D'altres aposten pel treball anaeròbic (7). A més hi ha diferències a l'hora de decidir com aplicar aquest tipus de treball, si a través del ball, del joc, en grup o de forma individual, supervisat o a casa, etc. 
  
Alguns autors, com (8) proposen treballar les 4 extremitats amb treball de força, mentre que d'altres proposen treballar únicament les cames. (5).
  
durada del programa
  
Tal i com s'explica en una revisió recent, les intervencions solen durar entre 12 i 26 setmanes, i presenten entre 2 i 5 sessions setmanals d'entre 15' i 1 hora de durada. Amb el que més insisteixen els autors, però, és que s'ha d'administrar de forma gradual, i que aquesta progressió pot donar-se en el temps de les sessions, començant amb durades de no més de 15 minuts, i arribant a una hora d'exercici cap al final del programa (5). 
  
intensitat
  
La intensitat recomanada ronda el 50% i el 70% del VO2 MAX en el cas del treball aeròbic. La proposta és que aquesta sigui també progressiva, començant amb intensitats molt baixes en les primeres etapes dels programes, sense superar en cap cas el 50%. (8) estableixen una progressió en un programa de 12 setmanes començant amb 5 sessions setmanals al 50% i volent arribar a realitzar 30' de marxa 5 dies a la setmana al 70% del VO2 MAX. 
  
Per tal de calcular la intensitat, un dels instruments que s'utilitza en els diferents estudis és el test de la parla, en el qual, per tal de indicar a la participant en quina intensitat està, se li demana que intenti parlar. Depenent de la facilitat que té per fer-ho estarà treballant en una intensitat més o menys elevada. 
  
descans
  
El descans és una de les variables més importants en quant a la dosi d'exercici, si ens basem en la teoria de l'entrenament, seguint el principi d'adaptació de (9) que explica que, just després de ser sotmesa a un estrès, la capacitat d'una persona a respondre l'estímul baixa, però, passat un temps òptim de descans, aquesta capacitat es veurà augmentada. Si aquest temps és massa curt, la persona no estarà recuperada del tot, i podria arribar a episodis de sobre-entrenament, tot agreujant els símptomes. Per contra, si el període és massa llarg, no es produirà adaptació. 
  
Tal i com s'ha indicat, el repartiment de les sessions al llarg de les setmanes és distint en cada un dels estudis, alguns plantegen 2 dies, d'altres fins a 5. A més, no serà el mateix fer dues sessions en dies consecutius, o deixar jornades entremig. 
  
Donat que no hi ha cap estudi, en coneixement de l'autor, que indiqui una dosi determinada de descans, el que si que es pot indicar és que aquest, igual que totes les altres variables, ha de ser progressiu. Per exemple, es poden anar afegint sessions al llarg de la setmana, o escurçant els períodes de descans entre sessions, o dintre de la mateixa. A més, ha de ser adequat a la intensitat de la jornada anterior, preveient un descans més elevat en sessions de més alta demanda energètica i muscular. 
  
Objectius 
  
Objectiu general
  
L'objectiu de l'estudi és dissenyar un pla d'exercici físic que produeixi millores simptomàtiques en persones que pateixen la síndrome de fatiga crònica, i, conseqüentment, augmenti la seva qualitat de vida.  
  
Objectius específics
  
L'estudi ha de permetre retardar l'aparició de la fatiga durant l'esforç. La intenció és que la fatiga limitant durant un exercici aeròbic continuat apareixi el més tard possible, permetent almenys, fer 30 minuts seguits de marxa. 
  
Augmentar la intensitat en la qual se sent una fatiga moderada, per tal de poder realitzar, sense problemes, les activitats de la vida diària.
  
Establir relacions socials entre participants, per tal de afavorir la adherència a l'exercici, així com prevenir possibles depressions associades a la patologia. 
  
Metodologia
  
descripció de la població i selecció de la mostra
  
població
  
L'estudi va dirigit a veure els efectes del pla d'exercici en dones que pateixen la síndrome de fatiga crònica segons els criteris de Fukuda et al., (1994) quan aquesta no ve donada per altres patologies, com podria ser el càncer, o com a conseqüència de tractaments o medicaments. 
  
mostra
  
La mostra estava composta per 32 dones amb síndrome de fatiga crònica que acudien a la consulta de l'hospital Santa Maria de Lleida. L'edat mitja de les dones era de 54 anys (    16 d'elles pertanyien al grup control i 16 al grup de intervenció. Totes les participants complien els criteris del símptoma i no participaven en cap altre estudi clínic.
  
Els criteris d'inclusió eren els següents:
  
·         Ser major de 18 anys
  
·         Ser dona
  
·         Diagnosticada de SFC segons Fukuda
  
·         Signatura de consentiment informat.
  
·         Viure a Lleida
  
Els criteris d'exclusió:
  
·         Tindre contraindicacions a fer exercici físic.
  
·         Patir altres malalties que puguin confondre el diagnòstic de SFC com malalties endocrines o metabòliques, o qualsevol altre que a criteri mèdic contraindiqui el tractament. 
  
·         Patir malaltia psíquica que impedeixi seguir el protocol. 
  
     Per tal d'escollir la mostra es va seguir un procediment aleatori en el qual, a partir d'un llistat numerat de pacients es va escollir un nombre a l'atzar. La persona a la que corresponia el nombre era la primera participant del grup de intervenció. La següent persona de la llista pertanyia al grup control. S'anaven alternant les participants fins arribar al final de la llista. 
  
Per tal de considerar els resultats d'una participant, només s'han tingut en compte aquelles que han participat en un mínim del 50% de les sessions. 
  
             
    
     
          
Il·lustració 1: Supervivència programa
          
    
   
      Finalment, per tal de fer l'anàlisi hi ha hagut una supervivència de n=11 en el grup intervenció, i de n=4 en el grup control (que s'ha descartat per considerar que era una mostra massa petita). D'aquesta manera, l'estudi ha passat a ser quasi experimental. 
  
Descripció de la intervenció
  
El grup control rebia cada 2 setmanes per correu electrònic consells sobre l'exercici físic, basats en les recomanacions de la OMS. 
  
El programa ha tingut una durada total de 12 setmanes, des del 12 de març fins al 4 de juny de 2018. El grup de intervenció ha realitzat 2 sessions setmanals, el dilluns i el dimecres. 
  
El programa ha sofert variacions en la seva planificació per acord amb les participants, el plantejament inicial (Taula 1: Disseny inicial del programa) incloïa més sessions setmanals, però era poc realista realitzar-lo, i es va optar per disminuir el nombre de classes, i donar consignes per a treballar a casa. 
  
Els dilluns es realitzaven sessions de marxa, o de marxa nòrdica (depenent de la participant) a un 50% del VO2 Max, calculat de forma aproximada amb el test de la parla. El dimecres es realitzaven sessions de menys durada, però major intensitat, afegint formes jugades i ball. En totes les sessions, a més es començava sempre amb 5 minuts de marxa per escalfar, així com rotacions de les principals articulacions del cos. 
  
El fet de que algunes participants fessin marxa nòrdica i d'altres no, respon al principi d'individualització de l'exercici, ja que, durant el programa (que pretenia inicialment que totes les participants utilitzessin els pals) es va observar com algunes dones hi demostraven una adaptació immediata, i d'altres tenien dolor provocat per aquest element. 
  
Així, es pot determinar que les sessions dels dilluns tenien l'objectiu de retardar en el temps l'aparició de la fatiga, mentre que les dels dimecres servien per augmentar la intensitat a la que apareixia la fatiga. 
  
Totes les sessions es realitzaven a l'aire lliure, per tal d'evitar problemes amb la sensibilitat química. Així i tot, per problemes amb la meteorologia algunes es van haver de fer a l'interior d'una sala adaptada per a fer exercici. Cal dir que el clima provocava un efecte notori en la salut puntual de les participants, i que era necessari adaptar les sessions a aquest fet.
  
La marxa
  
En una revisió recent (5) es discuteix la possibilitat d'utilitzar exercicis aeròbics que mobilitzin les 4 extremitats, i d'altres en que només es treballi la marxa. 
  
El treball planteja que és important treballar tots els grups musculars, per tant, després d'observar les contraindicacions de l'exercici amb un doctor expert en el tema, es va deduir que la marxa nòrdica podia ser la millor opció a l'hora de fer exercici aeròbic a l'aire lliure mobilitzant les quatre extremitats, tot i que no hi havia cap tipus d'evidència que en parlés. Aquesta disciplina, no només produeix millores a nivell aeròbic, sinó que també pot afavorir la coordinació i dona beneficis en l'equilibri i la marxa funcional. (10,11)
  
La progressió prevista era treballar durant les 4 primeres setmanes sense fer marxa nòrdica, per tal de produir una adaptació a l'exercici, i preparar a les participants per afegir un element com els pals. 
  
Es va observar, però, que la disciplina no era apta per a totes elles, de forma que es va optar per continuar la progressió amb aquelles que responien bé a la disciplina, i continuar amb la marxa amb les dones que sentien dolor després d'utilitzar els pals.  
  
Les sessions de marxa es realitzaven aproximadament al 50% del Vo2 max, calculat amb el test de la parla, és a dir, les participants podien parlar entre elles sense problemes. Aquesta intensitat permetia, a més, afavorir la interacció social entre participants.
  
El ball
  
Per tal de poder fer exercici amb les quatre extremitats, i després de descobrir que la marxa nòrdica no era apta per a tothom, es va decidir afegir exercicis de ball, en que es demanava la mobilització de diverses extremitats. D'aquesta manera s'utilitzaven cançons "mogudes" en que es treballava aproximadament al 70% del VO2 Max, calculat amb el test de la parla, és a dir, les dones no podien parlar entre elles, però no estaven extenuades. 
  
Els tipus de ball realitzats eren de forma lliure, però se'ls afegien consignes, com "ballar només amb extremitats superiors/inferiors" o es codificaven els tipus d'accions per colors, per tal de treballar també la memòria. El ball es feia tant de forma individual com en grup, per tal d'afavorir la interacció social. 
  
Els estiraments i la mobilitat articular
  
Un dels símptomes de la SFC és la rigidesa, així com el dolor muscular (quan la patologia ve combinada amb fibromiàlgia (FM)). És per això que es fa necessari realitzar exercicis de mobilitat articular abans de fer exercici, i estiraments passius al final. Aquests ajuden a la participant a preparar-se per a la sessió, a prendre consciència del cos, però també a memoritzar una rutina que permet treballar la memòria. 
  
Durant els estiraments, al final de la sessió, s'aprofitava per fer feedback, en el qual es valorava la sessió, i es plantejaven canvis i noves propostes de cara al futur del programa, per tal d'individualitzar-lo al màxim possible. 
  
Els jocs
  
Les formes jugades amb competició permeten treballar a major intensitat, ja que el divertiment i les ganes de guanyar produeixen que aquesta augmenti. Alguns exemples són les curses de relleus, el joc de les cadiretes (hi ha música, i quan para s'han d'asseure a una cadira buida, i una participant es queda sense lloc) etc. 
  
El tipus de joc plantejat durant la intervenció procurava combinar les formes competitives en equip, així com les activitats de col·laboració, i formes d'expressió corporal. Tots aquests desperten emocions positives en les participants, de forma que crea adherència, cohesió de grup, millora de la memòria, i permet treballar a major intensitat. 
  
En els annexos hi ha un exemple de fulla de sessió (Taula 9: Exemple de fulla de sessió). 
  
Prevenció de riscs
  
Per tal d'evitar possibles riscs, es realitzava un descans de 10' abans de donar per conclosa la sessió, en que es realitzava feedback, o qualsevol altra activitat. Es recomanava no pujar escales en els 30' posteriors a l'exercici. 
  
Medis d'avaluació
  
Els medis d'avaluació utilitzats han estat 3, i s'han aplicat abans de la intervenció i després d'aquesta (pre-test/post-test). Les proves realitzades han estat:
  
El 6'WalkTest (12), conjuntament amb l'escala de Borg.  Per tal de fer-ne l'avaluació s'ha utilitzat el programa PASW, on, després de comprovar la normalitat se n'ha comprovat la diferència de mitjanes entre el pre-test i el post-test. El valor que s'ha tingut en compte ha estat únicament la distància recorreguda i la fatiga percebuda en Borg. 
  
El test de qualitat de vida SF-12 (13). En el cas d'aquest test s'han analitzat les dades mitjançant el software existent, i s'han extret dos components estandarditzats (segons les dades de Estats Units, ja que no hi ha valors estàndard per a la població espanyola). Els components es divideixen en el físic i el mental, i es comparen amb la població normal en una escala del 0 al 100. S'ha analitzat la normalitat de la distribució de la mostra en ambdós components en el pre-test i el post-test, i se n'ha fet una comparació de mitjanes amb el programa PASW. No s'han tingut en compte cada un dels 8 components per separat, sinó el sumatori dels dos principals.  
  
El EQ-5D-3L (14), únicament s'ha tingut en compte la valoració a l'escala EVA. Aquest test validat es compon de dues parts, la primera indica la percepció de la dependència en la vida quotidiana del subjecte, la segona, en canvi, és l'escala perceptiva de la salut (EVA), en que el subjecte descriu, de forma subjectiva com percep el seu estat de salut en un dia concret. La comparació de mitjanes ha seguit el mateix procediment que en els altres dos tests. 
  
Cronograma
  
El procés a seguir ha constat de diverses etapes, entre les quals destaquen la selecció de participants, el pre-test, la intervenció i el post-test. 
  
En la primera setmana de febrer es va realitzar el reclutament de participants, selecció de la mostra, i explicacions de com es portaria a terme la intervenció, i es va arribar a l'acord amb les participants de l'horari que més els convenia.
  
 La primera setmana va servir per a realitzar els tests inicials, que, degut a la meteorologia, es van haver de fer en dos dies separats.
  
 La intervenció, com ja s'explica en l'apartat de metodologia, va tenir una durada de 12 setmanes, els dilluns i dimecres de forma presencial. Així i tot, per temes meteorològics, i per altres imprevistos, va sofrir algunes modificacions. El calendari final es pot trobar als annexos.(Taula 10: Calendari sessions)
  
Finalment, el post-test es va realitzar només en un dia, ja que la meteorologia i el nombre de participants ho va permetre. 
  
Posteriorment es va realitzar l'anàlisi estadístic, en el qual es van extreure els resultats, que s'expliquen a continuació. 
  
Resultats 
  
participació
  
De les 16 dones que van començar el programa el van acabar 12, de les quals 11 van assistir a un mínim del 50% de les sessions i se les ha valorat dintre dels resultats. Això indica que el seguiment va ser d'un 75% en quant a nombre de persones. En quant a l'assistència la mitjana va ser del 74% de les sessions (64%-82%). (Taula 2: Participació en el programa)
  
Test de 6 minuts
  
En quant al 6'WalkTest, utilitzant el test de Shapiro-Wilk es demostra que la distribució de resultats en la prova s'adapta  a la normalitat tant en el pre-test (p=0,007) i en el post (p=0,163). Per tant en ambdós p>0,005. (Taula 3: Comprovació de la normalitat 6' Walk Test)
  
Les persones que van participar en un mínim del 50% de les classes presenten diferències significatives entre el pre-test i el post-test (t=2,896; p<0,05). Per tant, amb un nivell de confiança del 95% les persones que participen en el programa en un mínim del 50% de les sessions tindran millores d'entre 10 i 80 metres (    en el test de 6 minuts. (Taula 4: Comparació de mitjanes del 6'Walk test Pre i Post)
  
Tot i que no existeixen taules de validesa en aquest test per a la fatiga crònica (ni per a la fibromiàlgia), es considera que una intervenció ha tingut èxit quan supera la millora en 30 metres en pacients cardíacs. (12)
  
En quant a la fatiga percebuda, els resultats del pre-test en Borg no s'adaptaven a la llei normal, i, després d'intentar transformar la variable tampoc ho feien. És per això que per a comparar les dues intervencions s'ha utilitzat la prova de Wilcoxon, i s'observa com, tot i que la fatiga percebuda durant el test ha augmentat, aquest augment no ha estat significatiu. 
  
SF12
  
Una persona es considera sana quan el seu resultat supera el 50% en aquest test (13). Després de comprovar la normalitat de les distribucions (Taula 5: Proves de normalitat de distribució de la mostra SF12) la mitjana en el pretest en el component físic va ser     mentre que en el post-test va ser del     (Taula 6: Comparació de mitjanes pre-test _ post-test SF12). Així va disminuir 1 punt percentual durant la intervenció. En el cas del component mental, però, es va donar un augment de 2,6% (   ;    . En cap dels dos casos, però, les diferències van ser significatives. 
  
EVA
  
En quant a l'escala EVA, un cop comprovada la normalitat de la distribució (Taula 7: Comprovació de la distribució normal de n en l'escala EVA) es va donar una      per tant la diferència de mitjanes va ser de     amb un límit superior de 26,52 i inferior de -1,25. Així, les diferències observades no van ser significatives. (Taula 8: Comparació pre-post EVA) 
  
Discussió
  
El programa tenia una durada de 3 mesos, el que es podria comparar a la pre-temporada d'algun esport reglat. Aquest fet es deu a que s'estava utilitzant la durada prevista en la literatura prèvia, però es considera que és poc. 
  
El que es pot veure en el programa és que s'han donat canvis significatius en el test de 6 minuts, el que indica és que hi ha un canvi en el rendiment de les participants, però no en els tests de qualitat de vida. 
  
Probablement, seria necessària una intervenció de 9 mesos, un programa sencer en el qual, després d'aquesta "posada a punt" les participants mantinguessin l'hàbit de fer exercici. 
  
El tipus d'exercici utilitzat ha estat aeròbic, i ha produït millores en la sensació de fatiga, i ha permès que les dones sortissin més al carrer i fessin major vida social en el seu dia a dia, segons converses informals amb elles. El punt en que es troben després de fer la intervenció seria l'ideal per entrar en una segona part del programa (equiparable al que seria la temporada de competició de l'esport reglat), de més durada, en el que, a més de treballar de forma aeròbica es poguessin fer exercicis de força, que s'haurien de realitzar amb molt poca resistència i de forma progressiva. 
  
La individualització ha provocat que no totes les participants realitzin exactament el mateix tipus de intervenció, el que ha permès, per una banda que el programa sigui efectiu per a cada una d'elles, però pot representar una complicació si el nombre de participants és molt elevat.
  
Cal tenir en compte que la meteorologia afecta de manera significativa a les persones que pateixen la patologia, de forma que caldrà pensar solucions per a resoldre aquest fet, no només tenir un espai tancat en el qual es puguin refugiar en cas de pluja, sinó adaptar tot el pla a les condicions d'aquella sessió en concret, tenint en compte l'estat anímic i físic de cada una.
  
Conclusions 
  
En 3 mesos d'intervenció, i amb una participació mínima del 50% es poden produir canvis significatius en el test de 6 minuts. En canvi no se'n donen en els tests de qualitat de vida.
  
És necessari fer un programa més llarg en el qual es pugui avaluar el progrés en un termini més elevat de temps, i probablement es donin aquests canvis, ja que sinó no dona temps a produir una adaptació a l'exercici.
  
La meteorologia i les lesions poden ser factors limitants, que han de ser tinguts en compte a l'hora de fer exercici, per tant caldrà tenir en ment solucions en el cas de portar a terme el programa.
  
Tot i que probablement fer més sessions setmanals produiria més canvis, no s'ha vist que fos una opció viable en els primers 3 mesos de intervenció, ja que un dels primers objectius ha de ser convèncer a les pacients que l'exercici serveix per a millorar, tot i que els suposi un esforç molt gran.
  
Cal tenir en compte que les intensitats elevades s'han de practicar mitjançant activitats divertides i motivants. En canvi, es poden proposar exercicis de marxa per a les activitats de baixa intensitat.
  
La individualització és un pilar bàsic de l'estudi, cal centrar-se més en el benestar de cada una de les participants, que en el que s'havia revist per aquella sessió en concret. 
  
La valoració final del projecte és molt positiva, ja que, tot i no tenir canvis significatius en els tests, les participants s'han mobilitzat per tal de poder continuar amb el programa, i han demanat que aquest es realitzi a partir del setembre a través de l'associació de fibromiàlgia, i que sigui accessible per a més persones, el qual indica que s'ha creat adherència a l'exercici, i que els ha produït canvis i millores a nivell de interacció social. 
 
Limitacions y recomanacions
  
La primera limitació del programa ha estat el clima. La idea de realitzar-lo a l'exterior es devia a la sensibilitat química que pateixen la majoria de les participants, però té l'inconvenient d'haver de fer adaptacions si la meteorologia no és adequada. El fred i la pluja al principi del programa van produir que moltes sessions s'haguessin de fer a l'interior, i va ser difícil tenir una sala lliure de productes químics. A més, els dies de pluja, l'estat anímic i físic de les participants era menor.
  
Cal tenir en compte també que l'horari es pot veure modificat depenent del mes de l'any, el programa es realitzava a les 17:30 fins a final d'abril, quan es va acordar atraçar-lo una hora per evitar les hores de més calor. 
  
La idea de la marxa nòrdica, que al principi semblava que havia de ser la progressió per a totes les participants, va resultar útil únicament per a la meitat d'elles, per tant es van haver d'afegir exercicis en que es treballessin els braços, com era el cas del ball.
  
La taula inicial pretenia que es fessin caminades al 70% del VO2 max, però no era un pla realista, ja que les participants no s'hi veien preparades. Per tal de solucionar això es van afegir formes jugades, en les quals, elles, sense adonar-se'n, augmenten la intensitat.
  
És recomanable que el programa sigui més llarg, i que permeti que les participants s'adaptin a l'exercici, i que puguin seguir fent les seves activitats de la vida diària, sinó el que pot passar és que responguin bé a l'entrenament, però que vegin disminuïda la seva activitat a casa, fet que no interessa al programa.
  
Una limitació important en l'estudi ha estat la pèrdua del grup control, és per això que cal portar un seguiment més intensiu d'aquest per tal de poder comparar les diferències entre grups, i per a que no perdin la motivació de participar en el programa. 
  
Reflexió Personal
  
El cost total del programa ha estat de 30€ en material (afegint un ordinador personal i un altaveu), el que vol dir que es pot aplicar en qualsevol centre de forma immediata, sense que representi un alt cost econòmic. Això permet que es puguin demanar subvencions a entitats com l'ajuntament o el CAT-salut. En aquestes només s'hauria d'afegir el cost del professional, ja que ambdues entitats tenen instal·lacions disponibles. 
  
El programa ha estat gratuït per a les participants, i l'únic cost que els ha representat ha estat comprar els pals de marxa nòrdica, que, si s'aconsegueix una subvenció es poden incloure dintre del material del programa. 
  
Com a opinió personal, i després de posar-me en contacte amb l'associació de fibromiàlgia de Lleida (en la qual s'inclouen pacients amb FM i SFC) creiem que és viable implantar el programa a Lleida com a prova pilot, i que sigui recolzat pel CAT-Salut i s'hi puguin derivar persones des dels centres d'atenció primària. 
  
Si la prova pilot a Lleida funciona, es podria establir un programa semblant a les capitals de comarca de Catalunya, que, no només facilitaria la pràctica de l'activitat física d'aquestes persones disminuint els factors de risc de patir altres patologies, sinó que també disminuiria de forma significativa els costos en sanitat que es tenen a dia d'avui.
  
Així  i tot, la millor forma per aplicar el programa, hauria de ser des de la visió multi-disciplinar, en la qual no només el professional de ciències de l'activitat física i la salut en formés part, sinó també un nutricionista, fisioterapeuta, un metge i una infermera. D'aquesta manera es podrien controlar en cada pacient, les lesions, la dieta, l'exercici, i l'evolució global d'aquest, amb un tracte personalitzat, però a la vegada buscant una línia estàndard de treball. 
 
Referències bibliogràfiques
  
1.        Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Ann Intern Med [Internet]. 1994;121(12):953–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7978722%5Cnhttp://annals.org/data/Journals/AIM/19820/0000605-199412150-00009.pdf
  
2.        Lombardi VC, Ruscetti FW, Das Gupta J, Pfost MA, Hagen KS, Peterson DL, et al. Detection of an Infectious Retrovirus, XMRV, in Blood Cells of Patients with Chronic Fatigue Syndrome. Science (80- ) [Internet]. 2009 Oct 23;326(5952):585–9. Available from: http://www.sciencemag.org/cgi/doi/10.1126/science.1179052
  
3.        Avellaneda Fernández A, Pérez Martín Á, Izquierdo Martínez M, Arruti Bustillo M, Barbado Hernández FJ, de la Cruz Labrado J, et al. Chronic fatigue syndrome: aetiology, diagnosis and treatment. BMC Psychiatry [Internet]. 2009;9(Suppl 1):S1. Available from: http://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-244X-9-S1-S1
  
4.        Evering RMH, Vollenbroek-Hutten M. Ambulatory activity-based feedback for improving daily physical activity patterns in patients with the chronic fatigue syndrome [Internet]. Assistive Technology Research Series. Volume 33: Assistive Technology: From Research to Practice. 2013. 727–732 p. Available from: http://ebooks.iospress.nl/volumearticle/34983
  
5.        Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J PJ. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2015;2(4):CD003200–CD003200. Available from: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L605084324%5Cnhttp://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003200.pub3%5Cnhttp://resolver.ebscohost.com/openurl?sid=EMBASE&issn=1469493X&id=doi:10.1002%2F14651858.CD003200.pub3&atitle=Exerci
  
6.        Donta ST, Clauw DJ, Engel CC, Guarino P, Peduzzi P, Williams DA, et al. Cognitive behavioral therapy and aerobic exercise for Gulf War veterans' illnesses: a randomized controlled trial. Jama [Internet]. 2003;289(11):1396–404. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12636462
  
7.        Castell BD, Kazantzis N, Moss-Morris RE. Cognitive behavioral therapy and graded exercise for chronic fatigue syndrome: A meta-analysis. Clin Psychol Sci Pract. 2011;18(4):311–24. 
  
8.        Hlavaty LE, Brown MM, Jason LA. The Effect of Homework Compliance on Treatment Outcomes for Participants With Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Rehabil Psychol. 2011;56(3):212–8. 
  
9.        Selye H. Allergy and the general adaptation syndrome. Int Arch Allergy Immunol. 1950;3(4):267–78. 
  
10.      Monteiro EP, Franzoni LT, Cubillos DM, de Oliveira Fagundes A, Carvalho AR, Oliveira HB, et al. Effects of Nordic walking training on functional parameters in Parkinson's disease: a randomized controlled clinical trial. Scand J Med Sci Sports [Internet]. 2017;27(3):351–8. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/sms.12652
  
11.      Boccia G. Shared and task- ­ specific muscle synergies of Nordic walking and conventional walking. 2017;(October):1–14. 
  
12.      ARHP Research Committee. Six Minute Walk Test (6MWT). Am Coll Rheumatol. 2015;1–2. 
  
13.      INEI. Cuestionario de Salud. Encuesta Demográfica y Salud Fam [Internet]. 2016;1–33. Available from: http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/03/SF12_CUESTIONARIO.pdf
  
14.      Aboitiz F, López V. Eq-5D-3L. Cogn Psychol. 2005;1–23. 
 
 
Annexos
  
Índex de taules
  
Taula 1: Cronograma d'activitats realitzades. ¡Error! Marcador no definido.
  
Taula 2: Disseny inicial del programa. ii
  
Taula 3: Participació en el programa. iii
  
Taula 4: Comprovació de la normalitat 6' Walk Test iv
  
Taula 5: Comparació de mitjanes del 6'Walk test Pre i Post iv
  
Taula 6: Proves de normalitat de distribució de la mostra SF12. v
  
Taula 7: Comparació de mitjanes pre-test _ post-test SF12. vi
  
Taula 8: Comprovació de la distribució normal de n en l'escala EVA.. vii
  
Taula 9: Comparació pre-post EVA.. vii
  
Taula 10: Exemple de fulla de sessió. viii
  
Taula 11: Calendari sessions. ix
  

  
  
Annex 1. Plantejament inicial del programa. 
  
  
   
   
Setmana
   
   
   
DLL
   
   
   
DM
   
   
   
DX
   
   
   
DJ
   
   
   
DV
   
  
  
   
   
1
   
   
   
2*5'   – 50%
   
   
   
-
   
   
   
2*6'   – 50%
   
   
   
-
   
   
   
2*5'   – 60%
   
  
  
   
   
2
   
   
   
10'   – 50%
   
   
   
Ús   de la cinta i explicació ex braços. 
   
   
   
2*5'   – 60%
   
   
   
Ús   de la cinta i explicació ex cames. 
   
   
   
2*5'   – 70%
   
  
  
   
   
3
   
   
   
3*5'   – 50%
   
   
   
10''
   
   
   
3*6'   – 50%
   
   
   
10''
   
   
   
3*5'   – 60%
   
  
  
   
   
4
   
   
   
15'   – 50%
   
   
   
10''
   
   
   
3*5'   – 60%
   
   
   
10''
   
   
   
3*5'   – 70%
   
  
  
   
   
5
   
   
   
4*5'   – 50%
   
   
   
15''
   
   
   
4*6'   – 50%
   
   
   
15''
   
   
   
4*5'   – 60%
   
  
  
   
   
6
   
   
   
2*10'   – 50%
   
   
   
15''
   
   
   
4*5'   – 60%
   
   
   
15''
   
   
   
4*5'   – 70%
   
  
  
   
   
7
   
   
   
20'   – 50%
   
   
   
20''
   
   
   
2*10'   – 60%
   
   
   
20''
   
   
   
3*7'   – 70%
   
  
  
   
   
8
   
   
   
3*10'   – 50%
   
   
   
20''
   
   
   
6*5'   – 60%
   
   
   
20''
   
   
   
3*8'   – 70%
   
  
  
   
   
9
   
   
   
2*15'   – 50%
   
   
   
25''
   
   
   
2*15'   – 60%
   
   
   
25''
   
   
   
3*8'   – 70%
   
  
  
   
   
10
   
   
   
25'   – 50%
   
   
   
25''
   
   
   
2*15'   – 60%
   
   
   
25''
   
   
   
3*10'   – 70%
   
  
  
   
   
11
   
   
   
30'   – 50%
   
   
   
30''
   
   
   
3*10'   – 70%
   
   
   
30''
   
   
   
2*15'   – 70%
   
  
  
   
   
12
   
   
   
30'   – 60%
   
   
   
30''
   
   
   
2*15'   50%
   
   
   
30''
   
   
   
30' – 70%
   
  
 
  
Taula 1: Disseny inicial del programa
  
  
Annex 2. Participació en el programa
  
  
   
   
Participació
   
  
  
   
      
   
   
Participació   (proporció)
   
   
   
Error típic
   
  
  
   
   
mitjana
   
   
   
0,7359
   
   
   
,03872
   
  
  
   
   
Interval de confiança per la mitjana al   95%
   
   
   
Límit inferior
   
   
   
0,6497
   
   
                                 
  
  
   
   
Límit superior
   
   
   
0,8222
   
  
  
   
   
Mitjana retallada al 5%
   
   
   
0,7383
   
  
  
   
   
mitja
   
   
   
0,7143
   
  
  
   
   
Variància
   
   
   
0,0165
   
  
  
   
   
Desv. típica
   
   
   
0,1284
   
  
  
   
   
Mínim
   
   
   
0,5238
   
  
  
   
   
Màxim
   
   
   
0,9048
   
  
  
   
   
Rang
   
   
   
0,3810
   
  
  
   
   
Amplitud inter-quartil
   
   
   
0,2381
   
  
  
   
   
Asimetria
   
   
   
-0,2194
   
   
   
,661
   
  
  
   
   
Curtosis
   
   
   
-0,9210
   
   
   
1,279
   
  
 
  
Taula 2: Participació en el programa
  
 
Annex 3. Proves del 6' Walk Test
  
  
   
    
    
Proves de normalitat
    
   
   
    
        
    
    
Kolmogorov-Smirnova
    
    
    
Shapiro-Wilk
    
   
   
    
    
Estadístic
    
    
    
gl
    
    
    
Sig.
    
    
    
Estadístic
    
    
    
gl
    
    
    
Sig.
    
   
   
    
    
test 6 minuts pre
    
    
    
,270
    
    
    
11
    
    
    
,024
    
    
    
,791
    
    
    
11
    
    
    
,007
    
   
   
    
    
test 6 minuts post
    
    
    
,252
    
    
    
11
    
    
    
,050
    
    
    
,896
    
    
    
11
    
    
    
,163
    
   
  
  
   
   
a. Correcció de la significació de Lilliefors
   
  
 
  
Taula 3: Comprovació de la normalitat 6' Walk Test
 
  
   
    
    
Prova de mostres    relacionades
    
   
   
    
        
    
    
Diferencies    relacionades
    
    
    
t
    
    
    
gl
    
    
    
Sig. (bilateral)
    
   
   
    
    
mitjana
    
    
    
Desviació típ.
    
    
    
Error típ. de la    mitjana
    
    
    
95% Interval de    confiança per a la diferencia
    
   
   
    
    
Inferior
    
    
    
Superior
    
   
  
  
   
   
Par 1
   
   
   
test 6 minuts post -   test 6 minuts pre
   
   
   
44,72727
   
   
   
51,39278
   
   
   
15,49551
   
   
   
10,20113
   
   
   
79,25341
   
   
   
2,886
   
   
   
10
   
   
   
,016
   
  
    
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  
   
  
Taula 4: Comparació de mitjanes del 6'Walk test Pre i Post
 
 
Annex 4. Proves SF12
  
  
   
    
    
Proves de normalitat
    
   
   
    
        
    
    
Kolmogorov-Smirnova
    
    
    
Shapiro-Wilk
    
   
   
    
    
Estadístic
    
    
    
gl
    
    
    
Sig.
    
    
    
Estadístic
    
    
    
gl
    
    
    
Sig.
    
   
   
    
    
Component físic estandarditzat    pre-test
    
    
    
,124
    
    
    
11
    
    
    
,200*
    
    
    
,982
    
    
    
11
    
    
    
,978
    
   
   
    
    
Component mental    estandarditzat pre-test
    
    
    
,130
    
    
    
11
    
    
    
,200*
    
    
    
,966
    
    
    
11
    
    
    
,843
    
   
   
    
    
Component físic    estandarditzat post-test
    
    
    
,205
    
    
    
11
    
    
    
,200*
    
    
    
,948
    
    
    
11
    
    
    
,616
    
   
   
    
    
Component mental    estandarditzat post-test
    
    
    
,235
    
    
    
11
    
    
    
,091
    
    
    
,906
    
    
    
11
    
    
    
,217
    
   
   
    
    
a. Correcció de la    significació de Lilliefors
    
   
  
  
   
   
*. Este es un límit inferior de la significació verdadera.
   
  
 
  
Taula 5: Proves de normalitat de distribució de la mostra SF12
 
 
  
   
    
    
Prova de mostres    relacionades
    
   
   
    
        
    
    
Diferències relacionades
    
    
    
t
    
    
    
gl
    
    
    
Sig. (bilateral)
    
   
   
    
    
Mitjana 
    
    
    
Desviació típ.
    
    
    
Error típ. de la mitjana
    
    
    
95% Interval de    confiança para la diferencia
    
   
   
    
    
Inferior
    
    
    
Superior
    
   
   
    
    
Par 1
    
    
    
Component físic    estandarditzat post-test –
    
 Component físic estandarditzat pre-test
    
    
    
-1,09965
    
    
    
4,38826
    
    
    
1,32311
    
    
    
-4,04772
    
    
    
1,84842
    
    
    
-,831
    
    
    
10
    
    
    
,425
    
   
  
  
   
   
Par 2
   
   
   
Component mental   estandarditzat post-test - Component mental estandarditzat pre-test
   
   
   
2,58685
   
   
   
7,99719
   
   
   
2,41124
   
   
   
-2,78574
   
   
   
7,95943
   
   
   
1,073
   
   
   
10
   
   
   
,309
   
  
 
  
Taula 6: Comparació de mitjanes pre-test _ post-test SF12
  
 
Annex 5. Prova EVA
  
  
   
    
    
Proves de normalitat
    
   
   
    
        
    
    
Kolmogorov-Smirnova
    
    
    
Shapiro-Wilk
    
   
   
    
    
Estadístic
    
    
    
gl
    
    
    
Sig.
    
    
    
Estadístic
    
    
    
gl
    
    
    
Sig.
    
   
   
    
    
EVA test inicial
    
    
    
,231
    
    
    
11
    
    
    
,105
    
    
    
,915
    
    
    
11
    
    
    
,278
    
   
   
    
    
EVA test final
    
    
    
,193
    
    
    
11
    
    
    
,200*
    
    
    
,916
    
    
    
11
    
    
    
,290
    
   
   
    
    
a. Correcció de la    significació de Lilliefors
    
   
  
  
   
   
*. Este es un límit inferior de la significació verdadera.
   
  
 
  
Taula 7: Comprovació de la distribució normal de n en l'escala EVA
 
  
   
    
    
Prova de mostres    relacionades
    
   
   
    
        
    
    
Diferències relacionades
    
    
    
t
    
    
    
gl
    
    
    
Sig. (bilateral)
    
   
   
    
    
Media
    
    
    
Desviació típ.
    
    
    
Error típ. de la mitjana
    
    
    
95% Interval de    confiança para la diferencia
    
   
   
    
    
Inferior
    
    
    
Superior
    
   
  
  
   
   
Par 1
   
   
   
EVA test final - EVA   test inici
   
   
   
12,63636
   
   
   
20,67497
   
   
   
6,23374
   
   
   
-1,25327
   
   
   
26,52600
   
   
   
2,027
   
   
   
10
   
   
   
,070
   
  
    
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  
   
  
Taula 8: Comparació pre-post EVA
 
Annex 6
  
   
  
Taula 9: Exemple de fulla de sessió
  
  
   
   
   
   
   
Dilluns
   
   
   
DM
   
   
   
Dimecres
   
   
   
DJ
   
   
   
Divendres
   
   
      
   
   
Dilluns
   
   
   
DM
   
   
   
Dimecres
   
   
   
DJ
   
   
   
Divendres
   
  
  
   
   
S1
   
   
   
6MWT
   
   
   
   
6MWT
   
   
   
      
   
   
S7
   
   
   
20' marxa nòrdica/ caminar
   
   
   
   
relleus + ball
   
   
   
      
  
  
   
   
S2
   
   
   
1*10 + jocs
   
   
   
   
3*5' 50%
   
   
   
      
   
   
S8
   
   
   
3*10'50%
   
   
   
   
E+R
   
   
   
      
  
  
   
   
S3
   
   
   
   
   
3*5' 60%
   
   
   
      
   
   
S9
   
   
   
2*15'
   
   
   
   
E+R
   
   
   
      
  
  
   
   
S4
   
   
   
pluja joc cadires
   
   
   
   
   
   
pluja joc estàtues
   
   
   
S10
   
   
   
1*25'
   
   
   
   
jocs + ball
   
   
   
      
  
  
   
   
S5
   
   
   
caminar 4*5'
   
   
   
   
joc estàtues
   
   
   
      
   
   
S11
   
   
   
CLASSE SUSPESA PER PLUJA
   
   
   
   
E+R
   
   
   
      
  
  
   
   
S6
   
   
   
2*10' marxa nòrdica
   
   
      
   
      
   
      
   
   
3*5' 50% + ball (60% 6')
   
   
   
S12
   
   
   
6MWT
   
   
      
   
      
   
      
   
      
  
 
  
Taula 10: Calendari sessions