Eficacia en la severidad de la fatiga de un programa de tele-rehabilitación asincrónico en pacientes post-COVID-19: estudio piloto

Beatriz Carpallo Porcar¹, Laura Romo Calvo², Carolina Jiménez¹, Jorge Alamillo Salas³, Manuel Gómez Barrera⁴, Sandra Calvo⁵

¹Departamento de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España, ²Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España, ³Unidad COVID, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España, ⁴Departamento de Farmacia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España, ⁵Departamento de Fisiatría y Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España

Autor para correspondencia
Beatriz Carpallo Porcar, bcarpallo@usj.es

Palabras clave: COVID-19, tele-rehabilitación, fatiga, capacidad funcional, fisioterapia.

Resumen

La enfermedad de la COVID-19 está generando síntomas más allá de superada la enfermedad, entre esta clínica la fatiga es uno de los más prevalentes.  Por lo tanto, se hace necesario intervenir de manera temprana desde la fase post-aguda. La tele-rehabilitación ofrece una ventana terapéutica de cobertura sanitaria para estos pacientes. Objetivo: analizar la eficacia en la severidad de la fatiga de un programa de ejercicio y educación terapéuticos mediante tele-rehabilitación en pacientes postCOVID-19. Diseño: estudio piloto de ensayo clínico. Metodología: se realizó una intervención basada en ejercicio y educación terapéuticos de 12 semanas de duración a dos grupos, un grupo mediante tele-rehabilitación y otro mediante folleto explicativo. La variable principal fue la severidad de la fatiga medida con la escala de severidad de la fatiga (FSS). Resultados: hubo mejoras en la capacidad aeróbica del grupo tele-rehabilitación frente al de folleto (p=0,016). A nivel intragrupo el grupo de tele-rehabilitación mejoró intragrupo en la FSS (p<0,001) y en las variables de estatus funcional: PCFS (p=0,016), 6MWT (p=0,017), STST (p=0,028) y ACT (p=0,003).

Introducción

El SARS-CoV-2 es el coronavirus responsable de desarrollar la enfermedad conocida como COVID-19 que, además de la sintomatología respiratoria clásica puede afectar a varios sistemas como el neuromuscular, el cardiovascular y otros sistemas⁽¹⁾.

La COVID-19 presenta distintos síntomas: fiebre, tos, dolor generalizado, alteraciones gastrointestinales, disnea y fatiga, siendo estos dos últimos los más prevalentes. Actualmente cerca del 40% de las personas que han sido dadas de alta siguen teniendo síntomas, siendo uno de los más prevalentes la fatiga, que en el 10% de los casos acaba derivando en el síndrome de fatiga post-viral^(2)(3)(4)(5). 

Por otra parte, la alta incidencia de la enfermedad supone un nuevo reto asistencial ya que se recomienda, a los pacientes dados de alta hospitalaria, iniciar una rehabilitación temprana desde la fase post-aguda que aumente los niveles de actividad física. Así mismo se propone poder continuar esta primera rehabilitación con una tele-rehabilitación a largo plazo⁽⁶⁾⁽⁷⁾. Ante esta situación, la tele-rehabilitación, parece ser una opción viable, "mediante dispositivos que se pueden llevar puestos, aplicaciones de telefonía móvil, realidad virtual" ⁽⁸⁾ etc. para disminuir las secuelas de la enfermedad y prevenir la discapacidad. Entre las ventajas de este tipo de intervención está la posibilidad de dar mayor cobertura sanitaria a personas con barreras geográficas, con otras comorbilidades, en situación de dependencia o que deban estar confinadas en sus casas. Además, varios estudios confirman que el trabajo mediante tecnologías a distancia influye positivamente en la adherencia de los pacientes^(9)(10)(11). 

Objetivos

Analizar la eficacia sobre la severidad de la fatiga y la capacidad funcional en pacientes post-COVID-19 de un programa de ejercicio y educación terapéuticos de 12 semanas de duración, mediante tele-rehabilitación.

Material y métodos

Diseño

Estudio piloto de ensayo clínico aleatorizado simple ciego. El estudio fue sido registrado en clinicaltrials.gov con número (NCT04794036) y fue  aprobado por el Comité de Ética de Aragón (PI21/019). El estudio se compuso de un grupo experimental que recibió la intervención mediante una plataforma de tele-rehabilitación (GT) y un grupo control que recibió la misma intervención pero mediante un folleto explicativo (GF).

Participantes

Los participantes fueron reclutados de dos hospitales del área de salud 1 de zaragoza: Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia (HPNSG) y Hospital Royo Villanova (HRV), una vez dados de alta hospitalaria.

Criterios de inclusión: entre 18 y 75 años, hospitalizados por COVID-19, dados de alta hospitalaria, más de 4 puntos de severidad de la fatiga medidos con la escala de severidad de la fatiga (FSS).

Criterios de exclusión: enfermedad neurológica que impida el seguimiento del programa, insuficiencia respiratoria grave (SaO2<90% o FR>30), patología musculoesquelética que impida realizar ejercicio físico moderado, comorbilidades o signos de inestabilidad cardiovascular, sin acceso a internet móvil o domicilio, <24 puntos en el Mini-examen cognoscitivo (MEC), no tener capacidad de seguir las instrucciones orales y escritas en idioma español

Intervención

La intervención consistió en un programa de ejercicio y educación terapéuticos basado en las recomendaciones de los Colegios Profesionales de Fisioterapia y principales guías clínicas.

El programa tuvo una duración de 12 semanas durante los cuales los participantes debían realizar la actividad terapéutica recomendada 3 días a la semana. Se dividió en una parte de ejercicios respiratorios, una parte de ejercicio aeróbico y una parte de mejora de la fuerza. Los ejercicios fueron divididos en tres niveles progresivos de intensidad. Además, a todos se les ofrecieron recomendaciones de salud y educación terapéutica que fueran de utilidad para el manejo de la enfermedad.

Durante estas 12 semanas, todos los participantes recibieron llamadas quincenales a modo de seguimiento y personalización de la progresión.

El GT realizó el programa mediante una plataforma de tele-rehabilitación, mientras que el GF lo hizo mediante un folleto explicativo.

Variables

La variable principal fue la severidad de la fatiga medida con la FSS. Esta escala auto-reportada se compone de 9 ítems con puntuaciones del 1 al 7, desde 1=totalmente en desacuerdo hasta 7=totalmente de acuerdo. Una puntuación menor a 4 se considera sin severidad de fatiga^(12)(13).

Como variable secundaria se analizó la capacidad funcional mediante la capacidad aeróbica, la fuerza y la capacidad funcional post-COVID-19.

La capacidad aeróbica se valoró con el test de marcha de los 6 minutos (6MWT), marcando mejor condición a mayor distancia caminada⁽¹⁴⁾. La fuerza con dos test de 30": el Sit-to-stand test (STST) y el test de flexión de codo (ACT)⁽¹⁵⁾. A mayor número de repeticiones mayor fuerza de miembros inferiores y superiores respectivamente. La capacidad funcional post-COVID-19 se evaluó con la escala del estado funcional post-COVID-19 (PCFS), que valora la funcionalidad desde D= fallecido, hasta 0=sin limitación⁽¹⁶⁾.

Estadística

El nivel de significación fue del 0,05 y un IC= 95%. Para el análisis inferencial de las variables categóricas se realizó la prueba Chi-Cuadrado, el test exacto de Fisher y la prueba de McNemar. Para las variables cuantitativas se realizaron las pruebas T de Student, el test U de Mann Whitney y el test de Wilcoxon.

Resultados

Se analizaron 20 sujetos (9 GT y 11 GF). El GT mostró mejoras en el 6MWT según las referencias individuales (p=0,016), respecto al GF. El GT mejoró intragrupo en la FSS (p<0,001) y en las variables de estatus funcional: PCFS (p=0,016), 6MWT (p=0,017), STST (p=0,028) y ACT (p=0,003). El GF tan solo obtuvo mejoras intragrupo en la FSS (p=0,010).

Conclusiones

La tele-rehabilitación asincrónica, no estudiada hasta el momento en pacientes post-COVID-19, podría generar una oportunidad terapéutica de tratamiento no presencial, así como ha demostrado la tele-rehabilitación en otras patologías crónicas.

Además, por sí misma, es eficaz en la mejora de la capacidad aeróbica y funcional, fuerza y fatiga de los pacientes post-COVID-19. El programa de rehabilitación diseñado para ambos grupos ha demostrado también ser eficaz en la mejora de la fatiga. La fuerza únicamente mejoró estadísticamente mediante el programa de tele-rehabilitación asincrónica.

Referencias

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2.        Kim SY, Kumble S, Patel B, Pruski AD, Azola A, Tatini AL, et al. Managing the Rehabilitation Wave: Rehabilitation Services for COVID-19 Survivors. Arch Phys Med Rehabil. 2020;

3.        Fernández-de-las-Peñas C, Palacios-Ceña D, Gómez-Mayordomo V, Cuadrado ML, Florencio LL. Defining Post-COVID Symptoms (Post-Acute COVID, Long COVID, Persistent Post-COVID): An Integrative Classification. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2021;18(5):2621. Available from: https://www.mdpi.com/1660-4601/18/5/2621

4.        Mahase E. Long covid could be four different syndromes, review suggests. Bmj. 2020;371:m3981.

5.        Nehme M, Braillard O, Alcoba G, Aebischer Perone S, Courvoisier D, Chappuis F, et al. COVID-19 Symptoms: Longitudinal Evolution and Persistence in Outpatient Settings. In: Ann Intern Med. 2020.

6.        CF DL. Adoption of telerehabilitation in a developing country before and during the COVID-19 pandemic. Ann Phys Rehabil Med. 2020;

7.        Cottrell MA, Russell TG. Telehealth for musculoskeletal physiotherapy. Musculoskelet Sci Pr. 2020;48:102193.

8.        Richmond T, Peterson C, Cason J, Billings M, Terrell EA, Lee ACW, et al. American Telemedicine Association's Principles for Delivering Telerehabilitation Services. Int J Telerehabil. 2017;9(2):63-8.

9.        Barbosa MT, Sousa CS, Morais-Almeida M, Simões MJ, Mendes P. Telemedicine in COPD: An Overview by Topics. COPD. 2020;17(5):601-17.

10.     Piotrowicz E, Pencina MJ, Opolski G, Zareba W, Banach M, Kowalik I, et al. Effects of a 9-Week Hybrid Comprehensive Telerehabilitation Program on Long-term Outcomes in Patients With Heart Failure: The Telerehabilitation in Heart Failure Patients (TELEREH-HF) Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2020;5(3):300-8.

11.     Agostini M, Moja L, Banzi R, Pistotti V, Tonin P, Venneri A, et al. Telerehabilitation and recovery of motor function: a systematic review and meta-analysis. J Telemed Telecare. 2015;21(4):202-13.

12.     Learmonth YC, Dlugonski D, Pilutti LA, Sandroff BM, Klaren R, Motl RW. Psychometric properties of the Fatigue Severity Scale and the Modified Fatigue Impact Scale. J Neurol Sci. 2013;331(1-2):102-7.

13.     Schneeberger EE, Marengo MF, Dal Pra F, Maldonado Cocco JA, Citera G. Fatigue assessment and its impact in the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol. 2015;34(3):497-501.

14.     Gimeno-Santos E, Arbillaga-Etxarri A, Vilaro J, Balañá A, Barberan-Garcia A, del Corral T, et al. Reference equations for 6-minute walk test in Spanish population. Vol. 46. 2015. PA1543 p.

15.     Rikli RE, Jones CJ. Development and validation of criterion-referenced clinically relevant fitness standards for maintaining physical independence in later years. Gerontologist. 2013;53(2):255–67.

16.     Klok FA, Boon G, Barco S, Endres M, Geelhoed JJM, Knauss S, et al. The Post-COVID-19 Functional Status scale: a tool to measure functional status over time after COVID-19. In: Eur Respir J. 2020.

Efficacy on fatigue severity of an asynchronous telerehabilitation program in post-COVID-19 patients: a pilot study

Beatriz Carpallo Porcar^1*, Laura Romo Calvo², Carolina Jiménez² , Jorge Alamillo Salas³ , Manuel Gómez Barrera⁴,  Sandra Calvo⁵

¹Departamento de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España, ²Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España, ³Unidad COVID, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España, ⁴Departamento de Farmacia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España, ⁵Departamento de Fisiatría y Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España

Corresponding author
Beatriz Carpallo Porcar, bcarpallo@usj.es

Keywords: COVID-19, telerehabilitation, fatigue, functional capacity, physiotherapy.

Abstract

COVID-19 disease is generating symptoms beyond the disease, among which fatigue is one of the most prevalent.  Therefore, it is necessary to intervene early in the post-acute phase. Tele-rehabilitation offers a therapeutic window of health coverage for these patients. Objective: to analyze the efficacy of fatigue severity of a therapeutic exercise and education program using telerehabilitation in post-COVID-19 patients. Design: a pilot clinical trial study. Methodology: a 12-week intervention based on therapeutic exercise and education was carried out in two groups, one group using telerehabilitation and the other using an explanatory leaflet. The main variable was fatigue severity measured with the fatigue severity scale (FSS). Results: there were improvements in aerobic capacity in the telerehabilitation group versus the leaflet group (p=0.016). At the intra-group level the telerehabilitation group improved intra-group in FSS (p<0.001) and in the functional status variables: PCFS (p=0.016), 6MWT (p=0.017), STST (p=0.028) and ACT (p=0.003).

Introduction

SARS-CoV-2 is the coronavirus responsible for developing the disease known as COVID-19 which, in addition to the classical respiratory symptoms, can affect several systems such as the neuromuscular, cardiovascular, and other systems. ⁽¹⁾.

COVID-19 presents different symptoms: fever, cough, generalized pain, gastrointestinal disturbances, dyspnoea, and fatigue, the last two being the most prevalent. Currently, about 40% of people who have been discharged from the hospital still have symptoms, one of the most prevalent being fatigue, which is 10% of cases that leads to post-viral fatigue syndrome.^(2)(3)(4)(5).  

On the other hand, the high incidence of the disease poses a new healthcare challenge as it is recommended that patients discharged from the hospital should start early rehabilitation from the post-acute phase to increase levels of physical activity. It is also proposed to be able to continue this initial rehabilitation with long-term tele-rehabilitation.⁽⁶⁾⁽⁷⁾. In this situation, telerehabilitation seems to be a viable option, "using wearable devices, mobile phone applications, virtual reality", etc. to reduce the sequelae of the disease. ⁽⁸⁾ etc. to reduce the sequelae of the disease and prevent disability. Among the advantages of this type of intervention is the possibility of providing greater health coverage to people with geographical barriers, with other comorbidities, in a situation of dependency, or who must be confined to their homes. In addition, several studies confirm that working through distance technologies has a positive influence on patient adherence.^(9)(10)(11). 

Objectives

To analyze the efficacy of fatigue severity and functional capacity in post-COVID-19 patients of a 12-week therapeutic exercise and education program using telerehabilitation.

Material and methods

Design

Pilot single-blind randomized clinical trial study. The study was registered on clinicaltrials.gov with the number (NCT04794036) and was approved by the Ethics Committee of Aragon (PI21/019). The study consisted of an experimental group that received the intervention via a telerehabilitation platform (GT) and a control group that received the same intervention but via an explanatory leaflet (GF).

Participants

Participants were recruited from two hospitals in Health Area 1 of Zaragoza: Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia (HPNSG) and Hospital Royo Villanova (HRV), once they had been discharged from the hospital.

Inclusion criteria: 18-75 years old, hospitalized by COVID-19, discharged from hospital, more than 4 fatigue severity points measured with the fatigue severity scale (FSS).

Exclusion criteria: a neurological disease that prevents following the program, severe respiratory insufficiency (SaO2<90% or FR>30), musculoskeletal pathology that prevents moderate physical exercise, comorbidities or signs of cardiovascular instability, no access to mobile internet or home, <24 points in the Mini Cognitive Examination (MEC), not being able to follow oral and written instructions in the Spanish language

Intervention

The intervention consisted of a therapeutic exercise and education program based on the recommendations of the Professional Associations of Physiotherapy and main clinical guidelines.

The program lasted 12 weeks during which the participants had to perform the recommended therapeutic activity 3 days a week. It was divided into a breathing exercise part, an anaerobic exercise part, and a strength enhancement part. The exercises were divided into three progressive levels of intensity. In addition, all were offered health recommendations and therapeutic education that would be useful for the management of the disease.

During these 12 weeks, all participants received fortnightly calls to monitor and personalize their progress.

The WG delivered the program via a telerehabilitation platform, while the GF delivered the program via an explanatory booklet.

Outcomes

The main variable was the severity of fatigue as measured by the FSS. This self-reported scale is composed of 9 items with scores from 1 to 7, from 1=strongly disagree to 7=strongly agree. A score of less than 4 is considered as no fatigue severity. ^(12)(13).

As a secondary variable, functional capacity was analyzed using aerobic capacity, strength, and post-COVID-19 functional capacity.

Aerobic capacity was assessed with the 6-minute walk test (6MWT), with the greater the distance walked, the better the aerobic capacity. ⁽¹⁴⁾. Strength was assessed with two 30" tests: the Sit-to-stand test (STST) and the elbow flexion test (ACT).⁽¹⁵⁾. The greater the number of repetitions, the greater the strength of the lower and upper limbs respectively. Post-COVID-19 functional capacity was assessed with the post-COVID-19 functional status scale (PCFS), which assesses functionality from D = deceased to 0 = no limitation.⁽¹⁶⁾.

Statistics

The significance level was 0.05 and 95% CI. For the inferential analysis of categorical variables, the Chi-Square test, Fisher's exact test, and McNemar's test were used. For quantitative variables, Student's t-tests, the Mann Whitney U-test, and the Wilcoxon test were used.

Results

Twenty subjects were analyzed (9 GT and 11 GF). The GT showed improvements in the 6MWT according to individual references (p=0.016), concerning the GF. The GT improved intragroup in FSS (p<0.001) and in the functional status variables: PCFS (p=0.016), 6MWT (p=0.017), STST (p=0.028) and ACT (p=0.003). The GF only obtained intra-group improvements in FSS (p=0.010).

Conclusions

Asynchronous telerehabilitation, not studied so far in post-COVID-19 patients, could generate a therapeutic opportunity for non-face-to-face treatment, as telerehabilitation has demonstrated in other chronic pathologies.

In addition, by itself, it is effective in improving aerobic and functional capacity, strength, and fatigue in post-COVID-19 patients. The rehabilitation program designed for both groups has also proven to be effective in improving fatigue. Strength was statistically improved only by the asynchronous telerehabilitation program.

References

1.        Cucinotta D, Vanelli M. WHO Declares COVID-19 a Pandemic. Acta Biomed. 2020;91(1):157-60.

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13.     Schneeberger EE, Marengo MF, Dal Pra F, Maldonado Cocco JA, Citera G. Fatigue assessment and its impact in the quality of life of patients with ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol. 2015;34(3):497-501.

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