Efectividad del tratamiento de fisioterapia en el equilibrio en pacientes con ictus y síndrome paciente empujador. Revisión sistemática

Barrios-Franquesa, Ana María^1,2; Bagur-Calafat, Caritat¹ ; Girabent-Farrés, Montserrat¹

UIC¹, Parc Sanitari Pere Virgili²

Palabras clave: Ictus. Síndrome empujador. Fisioterapia. Control postural. Ejercicios de equilibrio.

Introducción

La principal dificultad del paciente empujador (PE) es la alteración de orientación de su cuerpo en el espacio, hay trastorno de percepción de su cuerpo en relación a la verticalidad. Cree que su cuerpo está equilibrado, cuando realmente está a 18 grados de inclinación hacia el lado más afectado provocando más inestabilidad. El desequilibrio es incapacitante y disminuye la independencia del paciente.

En el (PE) la lesión se situa en el tálamo,  en la zona ventral posterolateral encargada del control postural vertical y/o zona posteromedial afectando la sensibilidad, discriminación táctil y la propiocepción muscular y articular del lado opuesto del cuerpo. También se encuentra afectada algunas veces la  capsula interna y núcleos basales.

El primer paso para poder tratar al paciente con síndrome del paciente empujador es identificarlo y así poder crear unos objetivos y desarrollar una estrategia para su recuperación funcional

Las características principales del (PE) son:

1.      Lateralización postural opuesta al lado de la lesión cerebral con gran desequilibrio

2.      Empuje firme hacia el lado más afectado por el hemicuerpo menos lesionado

3.       El paciente muestra resistencia a la corrección y posición vertical

Objetivos

OBJETIVO PRINCIPAL:

Conocer las evidencias científicas existentes sobre la efectividad del tratamiento de fisioterapia para lograr el equilibrio en pacientes con síndrome empujador con ictus.

OBJETIVOS SECUNDARIOS:

ü  Conocer los efectos de la aplicación de fisioterapia en pacientes con síndrome empujador

ü  Averiguar que tratamiento de fisioterapia es el más efectivo hasta el momento para el equilibrio en paciente empujador.

ü  Averiguar la fiabilidad de estos artículos científicos escritos hasta ahora.

ü  Averiguar que escalas utilizan más en este tipo de paciente para identificarlo y valorarlo.

ü  Averiguar los criterios de inclusión y exclusión que tienen en cuenta para tratar desde fisioterapia el equilibrio en los pacientes que sufren el síndrome del paciente empujador

Material y métodos

Se elabora una revisión sistemática a través de búsqueda de artículos científicos en 9 base de datos (Pubmed, Biblioteca Cochrane Plus, Scielo, Scopus, Europe PMC, Springer Link, Lilacs, Dialnet, PeDro). Además, las referencias en los estudios identificados se rastrearon manualmente hasta enero de 2018 sin restricción de fecha ni idiomas en la búsqueda.

En la estrategia de búsqueda se utilizaron los términos  MeSH (Medical Subject Headings): Rehabilitation, "physical therapy", physiotherapy y Postura* que engloba todo lo referente a control postural.

Debido a que hay diferente nomenclatura para un mismo concepto de "síndrome del paciente empujador" se incluyeron todos los términos que existen en la literatura científica: "Pusher síndrome", "Pusher behaviour", "Contraversive pushing", "Ipsilateral pushing" con el operador booleano [OR] para no excluir ningún termino ("Pusher syndrome"  OR "Pusher behavior" OR "Contraversive pushing" OR "Ipsilateral pushing") y el término booleano [AND]  para incluir más conceptos y definir más la búsqueda.

Estrategia de búsqueda: ("pusher syndrome" OR "pusher behavior" OR "controversive pushing" OR "ipsilateral pushing") AND (rehabilitation or physical therapy modalities) AND postura*.

CRITERIOS DE INCLUSION

Los estudios seleccionados por la búsqueda preliminar en los nueve buscadores diferentes, se les aplicó un filtro realizando una lectura crítica de los artículos completos y/o resúmenes donde fueron evaluados según los siguientes criterios:

- Estudios que en su título y/o resúmenes que reporten  artículos científicos que describan tratamientos de fisioterapia para mejorar el equilibrio en pacientes con síndrome paciente empujador

-Ensayos clínicos aleatorizados (ECA)

- Artículos de un/dos o tres  casos clínicos

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

 -Se discriminan en la búsqueda de la base de datos los conceptos: "lateropulsion", "listing phenomenon", "posterior pusher síndrome" por ser patologías que a pesar de tener sintomatología en común no se ajustan a la descripción y características del síndrome del paciente empujador en su totalidad.

"Lateropulsion"  y "listing phenomenon" porque es un concepto que se refiere a que el paciente se desequilibra al lado sano pero no es resistente a la corrección como ocurre en el paciente empujador.

"Posterior pusher syndrome" porque se ha definido como un síndrome de desadaptación psicomotora que consiste en desplazar hacia atrás su cuerpo posteriorizando el centro de la gravedad, en pacientes de la tercera edad.

- Estudios en fase preliminar, sin conclusión y/o interpretación de los resultados.

- Estudios que en su titulo y/o resumen  no reporten tratamiento de fisioterapia para el equilibrio

-Comunicados, conferencias, opinión de expertos, libros y cartas al lector por falta de rigor científico que no permite el análisis.

- Revisiones bibliográficas y narrativas por ser estudios secundarios derivados de artículos primarios ya incluidos.

En ensayos clínicos aleatorizados (ECA) se valora calidad metodológica con las escalas PEDro y JADAD y con la Single-Case Experimental Design Scale (SCED) para estudios de casos

Se registraron variables: sexo, edad, tipo ictus, lado afecto, lateralidad, intensidad empuje y equilibrio

Resultados

Tras búsqueda en base de datos se encuentran 91 artículos Se inicio el cribaje seleccionando o desechando los registros duplicados en dos o más base de datos y se eliminaron un total de 37 registros. De estos registros cribados se excluyeron según su titulo y resumen los artículos que no trataran del paciente empujador propiamente dicho, ni se refirieran a tratamiento con fisioterapia para mejorar el equilibrio. También se desecharon aquellos artículos que eran cartas al lector, estudios en fase preliminar, sin conclusión y/o interpretación de los resultados, opiniones de experto, comunicados en conferencias, revisiones narrativas o bibliográficas.

Si el resumen no fue suficiente para ver si podía ser un artículo científico que cumpliera los requisitos de inclusión  se evaluó el artículo de forma completa.

De un total de 54 registros se excluyeron 44 por estar incompletos o no correspondía a los criterios de inclusión de esta revisión quedando solo 10 registros para evaluar  (Figura 1).

Se encuentran 91 artículos, excluyendo 81 duplicados o no cumplir criterios inclusión quedando 10 (2 ECA, 1 ensayo clínico cruzado aleatorizado y 7 estudios de casos).

Figura 1.-Diagrama  de flujo de los resultados de la búsqueda.

 La puntuación calidad metodológica por escala Pedro fue 4 y 7/10, JADAD oscilo 2 y 3/5 y SCED 7/11.

-Años de publicación: El primer artículo sobre fisioterapia y que tratara de equilibrio para pacientes con (PE) fue en el  2004  y  el ultimo en el 2017.

- Muestra oscila desde  1 paciente a una muestra de 24 pacientes.

-Edad media y sexo: 73 años y 70% mujeres.

- Inclusión: primer ictus, agudos, afectación 1 hemisferio.

 -Exclusión: alteración visual y auditiva, alteraciones vestibulares y deformidades óseas, trastornos psiquiátricos, datos incompletos

-Escalas previas de identificación del paciente empujador  y de seguimiento SCP y BLS

-Media de sesiones 32 a 17,5 duración 1h y 8 min

-TRATAMIENTO MAS FRECUENTE Terapia con  feedback visual para orientación espacial y tratamiento  somatosensorial.

Conclusiones

La sedestación y bipedestación temprana es un tratamiento efectivo, evitando los decúbitos prolongados.

 La literatura científica sobre fisioterapia para PE es escasa y  de poca calidad metodológica. Son necesarios estudios con tratamientos más específicos.

Biliografia           

Krewer C, Rieß K, Bergmann J, Müller F, Jahn K, Koenig E. Immediate effectiveness of single-session therapeutic interventions in pusher behaviour. Gait Posture.2013; 37(2):246–50.

Paci M, Nannett L. Physiotherapy for pusher behaviour in a patient with post-stroke hemiplegia. J Rehabil Med. 2004; 36(4):183–5.

Broetz D, Johannsen L. Time course of "pusher syndrome"under visual feedback treatment. Physiother Res. 2004

Yang Y, Chen Y, Chang H, Chan R-C, Wei S-H, Wang R-Y. Effects of interactive visual feedback training on post-stroke pusher syndrome: a pilot randomized controlled study. Clin Rehabil 2015; 29(10):987–93.

Gandolfi M, Geroin C, Ferrari F, LA Marchina E, Varalta V, Fonte C, et al. Rehabilitation procedures in the management of postural orientation deficits in patients with poststroke pusher behavior: a pilot study. Minerva Med. 2016; 107(6):353–62.

Karnath HO, Johannsen L, Broetz D, Ferber S, Dichgans J. Prognosis of contraversive pushing.J Neurol.2002;249(9):1250-3.

Karnath H, Brötz D, Baccini M, Paci M. Instructions for the Clinical Scale for Contraversive Pushing (SCP). and neural repair. 2007;

N Paci M, Baccini M, Rinaldi L a. Pusher behaviour: a critical review of controversial issues. Disabil Rehabil. 2009;31(4):249–58.eurol.2002;249(9):1250-3.

Palmini S, Costa J, Grave M. Síndrome de pusher em pacientes com avc e sua associação com gravidade clínica e dependência funcional. Rev Phys Ther Mov. 2013;21 no1(1):69–76

Sawner, Kathryn A.; Lavigne, Jeanne M.; Brunnstrom S. Brunnstrom's movement therapy in hemiplegia: a neurophysiological approach. Williams &. 1992.

Santos-Pontelli TEG, Pontes-Neto OM, Leite JP. "Posterior pusher syndrome" or "psychomotor disadaptation syndrome"? Clin Neurol Neurosurg. 2011 Jul;113(6):520–1.