Abordaje de fisioterapia del paciente con una fractura proximal del húmero

Lluís Puig¹, Miquel Barbany, Javier Berruezo, Victoria Balteiro, Sara Rios, Elena Peña

¹Responsable de Fisioteràpia de l'Hospital Esperit Sant

Autor para correspondencia
Lluís Puig, lpuigt@gmail.com

Palabras clave: Hombro, fracturas, tratamiento, fisioterapia.

Resumen

La fractura proximal del húmero sigue un patrón osteoporótico, tiene un mayor predominio en mujeres y representa un 6% de todas las fracturas. Los criterios que se utilizan para tratar las fracturas de húmero dependen de la clasificación de la fractura y de las características clínicas del paciente. Y el abordaje de fisioterapia será especifico en función de la decisión clínica ya sea tratamiento conservador o quirúrgico.

Introducción

La fractura proximal del húmero es una lesión frecuente en personas de edad avanzada, sigue un patrón osteoporótico¹, tiene un mayor predominio en mujeres y representa un 6% de todas les fracturas².

En el rango de edad de 50 a 80 años, constituyen la tercera fractura más frecuente, tras las fracturas de cadera y de la extremidad distal del radio³.

La manera de actuar ante esta problemática se divide en dos categorías: tratamiento conservador vs tratamiento quirúrgico. El objetivo del tratamiento quirúrgico sería: estabilizar la fractura, facilitar la consolidación y reducir el dolor durante el proceso de curación. Pero su fracaso, puede provocar una mala funcionalidad y debilitar considerablemente los músculos que se insertan en el húmero⁴.

Metodología y resultados

En el Servicio de Traumatología del hospital del Esperit Sant, des del mes de enero del 2011 al mes de diciembre del 2020, se trataron 412 fracturas de húmero, de las cuales: 131 (31,30%) se optó por realizar tratamiento conservador, 234 (56,80%) la reducción se realizó mediante una osteosíntesis y 47 (11,41%) precisaron de la colocación de una prótesis.

El porcentaje de afectación fue 74,51% en mujeres y el 25,49% en hombres. Y los promedios de edades fueron 68,8 años los pacientes tratados de manera conservadora, 62 años los tratados con osteosíntesis y 72,7 años los tratados con una prótesis.

Los criterios que se utilizan en el Servicio para tratar las fracturas de húmero dependen de la clasificación de la fractura y de las características clínicas del paciente. Así pues:

-      En un paciente joven con una fractura no desplazada, se opta por tratamiento conservador.

-      En un paciente joven con una fractura desplazada, se opta por tratamiento con osteosíntesis.

-      En un paciente mayor con fractura no desplazada se opta por el tratamiento conservador.

-      En un paciente mayor con fractura desplazada en 1 o 2 fragmentos se optaría por reducción con osteosíntesis. Y en pacientes con muy poca demanda funcional se optaría igualmente por tratamiento conservador.

-      Y en pacientes mayores con fracturas desplazadas en 3 y 4 fragmentos, con imposibilidad de reducción, se optaría por artroplastia.

(*Paciente Joven <65 años, paciente mayor >65 años).

En cuanto al tratamiento fisioterapia los aspectos más relevantes son:

Si el tratamiento es conservador, no trabajaremos las rotaciones hasta confirmación de inicio de consolidación en RX.

También es el caso de las hemiartroplastias, que se debe respetar el cierre de las tuberosidades, esto vienen a ser aproximadamente unas 6 semanas⁵.

La temporización a seguir será: movilidad pasiva, movilidad activa asistida, movilidad activa y trabajo de tonificación.

Tendremos que trabajar la movilidad pasiva de la articulación glenohumeral y no olvidarnos también de trabajar una buena movilidad de las articulaciones escapulotorácica y acromioclavicular.

Progresivamente se trabajará la movilidad activa asistida, se deberán hacer ejercicios aguantando el brazo de arriba hacia abajo, es decir ayudándose del otro brazo para subir hasta el máximo alcanzado en pasivo e ir aguantando el brazo a diferentes alturas con la ayuda y control del otro brazo, con el fin de respetar los equilibrios en los diferentes planos. En el plano sagital el plan de la flexión, deben estar equilibrados deltoides que hace ascender la cabeza del húmero, respecto al manguito que lo mantiene coaptado hacia la glena. Sino lo que sucederá será una compresión de la bursa, tendones y demás estructuras que provocará una limitación de la flexión. Y el otro equilibrio debe darse en el plano horizontal, en el plano de las rotaciones, que deberían estar equilibrados los rotadores internos respecto a los externos. Sino la cabeza tenderá a descentrarse hacia anterior comprimiendo estructuras al realizar la abducción y nos la limitará. Sabiendo esto deberíamos descartar ejercicios con bastón yendo de abajo hacia arriba para ganar la elevación y el de hacer la escalerilla por la pared que también nos genera desequilibrio (6,7) El sector donde tendrá más dificultades será de 90º para abajo que será donde habrá más lucha deltoides / manguito. A continuación, se trabaja la movilidad activa y finalmente ver en cada caso cuáles serán los ejercicios más adecuados de tonificación.

En los casos de prótesis invertidas, que se transforma completamente la articulación, la rigidez nos puede venir provocada por un bloqueo de la articulación acromioclavicular, por un acortamiento del pectoral o por una falta de movilidad escapulotorácica que es la que nos dará el éxito en las rotaciones, por lo tanto, serán 3 aspectos que tendremos que tener muy en cuenta en nuestro tratamiento.

Conclusión, discusión

El abordaje de fisioterapia será especifico en función de la decisión clínica ya sea tratamiento conservador o quirúrgico.

Hay que tener en cuenta todos los detalles a la hora de proceder en cada caso: ya sea conservador, osteosíntesis o prótesis. Y recordad: "no hay dos pacientes iguales, razón por la cual debemos adaptar los protocolos a los pacientes y no los pacientes a los protocolos

Bibliografía

1.        Kannus P, Palvanen M, Niemi S, et al. Osteoporotic fractures of the proximal humerus in elderly Finnish persons: sharp increase in 1970-1998 and alarming projections for the new millennium. Acta Orthop Scand 2000;71:465-70

2.        Schumaier A Grawe B. Proximal humerus fractures: Evaluation and management in the elderly patient. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9:1–11

3.        Vienne P, Gerber C. Fractures of the proximal humerus. Management of Fractures in Severely Osteoporotic Bone. Orthopaedic and Pharmacologic Strategies. London Springer. 2000; 228-242.

4.        Mafi R, Khan W, Mafi P, Hindocha S. Orthopaedic approaches to proximal humeral fractures following trauma. Open Orthop J. 2014 Oct 31;8:437-41.

5.        Th Marc, D Rifkin, Th Gaudin, F Lacaze, J Teissier. Aspects spécifiques dans la rééducation des arthroplasties d'épaules. KS (Kinésithérapie Scientifique nº438) novembre 2003

6.        Thierry Marc, David Rifkin, Thierry Gaudin, Jacques Teissier, François Bonnel. Rééducation d'une épaule douloureuse, faire simple ou compliqué ?Faire compliqué. Revue du rhumatisme monographies 77 (2010) 246–252

7.        Thierry Marc. Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. KS (Kinésithérapie Scientifique nº470) octobre 2006

Physiotherapy approach to the patient with a proximal fracture of the humerus

Lluís Puig¹, Miquel Barbany, Javier Berruezo, Victoria Balteiro, Sara Rios, Elena Peña

¹Head of Physiotherapy at Hospital Esperit Sant

Correspondence author
Lluís Puig, lpuigt@gmail.com

Keywords: Shoulder, fractures, treatment, physiotherapy.

Resume

The proximal humerus fracture follows an osteoporotic pattern, has a higher prevalence in women and represents 6% of all fractures. The criteria used to treat humeral fractures depend on the classification of the fracture and the clinical characteristics of the patient. And the physiotherapy approach will be specific depending on the clinical decision, whether it is conservative or surgical treatment.

Introduction

The proximal humerus fracture is a frequent injury in elderly people, it follows an osteoporotic pattern (1), it has a higher prevalence in women and represents 6% of all fractures (2).

In the age range of 50 to 80 years, they constitute the third most frequent fracture, after fractures of the hip and of the distal end of the radius (3)

The way to act facing this problem is divided into two categories: conservative treatment vs. surgical treatment. The objective of surgical treatment would be: to stabilize the fracture, facilitate consolidation and reduce pain during the healing process. But its failure can cause poor functionality and considerably weaken the muscles that are inserted into the humerus (4).

Methodology and results

In the Traumatology Service of the Esperit Sant hospital, from January 2011 to December 2020, 412 humerus fractures were treated, of which: 131 (31.30%) opted for conservative treatment, 234 (56.80%) the reduction was performed by osteosynthesis and 47 (11.41%) required the placement of a prosthesis.

The percentage of involvement was 74.51% in women and 25.49% in men. And the average ages were 68.8 years for patients treated conservatively, 62 years for those treated with osteosynthesis, and 72.7 years for those treated with a prosthesis.The criteria used in the Service to treat humerus fractures depend on the classification of the fracture and the clinical characteristics of the patient. So that:

- In a young patient with a non-displaced fracture, conservative treatment is chosen.

- In a young patient with a displaced fracture, osteosynthesis treatment is chosen.

- In an older patient with a non-displaced fracture, conservative treatment is chosen.

- In an older patient with a displaced fracture in 1 or 2 fragments, reduction with osteosynthesis would be chosen.

And in patients with very little functional demand, conservative treatment would also be chosen.

- And in older patients with displaced fractures in 3 and 4 fragments, with impossibility of reduction, arthroplasty would be chosen.

(*Young patient <65 years old, older patient >65 years old).

Regarding physiotherapy treatment, the most relevant aspects are:

If the treatment is conservative, we will not work the rotations until confirmation of the beginning of consolidation in RX. It is also the case of hemiarthroplasties, that the closure of the tuberosities must be respected, this comes to approximately 6 weeks (5).

The timing to follow will be: passive mobility, assisted active mobility, active mobility and toning work.

We will have to work on the passive mobility of the glenohumeral joint and also to not forget to work on good mobility of the scapulothoracic and acromioclavicular joints.

Progressively assisted active mobility will be worked. Exercises should be done holding the arm from top to bottom, using the other arm to go up to the maximum reached passively and holding the arm at different heights with the help and control of the other arm, in order to respect the balances in the different planes. In the sagittal plane, the flexion plane must be balanced deltoid that makes the head of the humerus ascend, respecting the sleeve that keeps it coapted towards the glenoid. Otherwise, what will happen will be a compression of the bursa, tendons and other structures that will cause a limitation of flexion. And the other balance must occur in the horizontal plane, in the plane of rotations, where the internal rotators should be balanced respecting the external ones. Otherwise, the head will tend to move anteriorly, compressing structures when abducting and limiting it. Knowing this, we should rule out exercises with a cane going from the bottom up to gain elevation and doing the ladder along the wall, which also generates imbalance (6.7) The sector where it will have the most difficulties will be 90º downwards, which will be where there will be more deltoids/cuff fight. Next, active mobility is worked on and finally, in each case, what will be the most appropriate toning exercises will be seen.

In cases of inverted prosthesis, which completely transforms the joint, the stiffness can be caused by a blockage of the acromioclavicular joint, by a shortening of the pectoral or by a lack of scapulothoracic mobility, which is what will give us success in the rotations, therefore, this will be the 3 aspects that we will have to take into account in our treatment.

Conclusion, discussion

The physiotherapy approach will be specific depending on the clinical decision, whether it is conservative or surgical treatment. All the details must be taken into account when proceeding in each case: whether conservative, osteosynthesis or prosthesis. And remember: "no two patients are the same, which is why we must adapt the protocols to the patients and not the patients to the protocols".

References

1.        Kannus P, Palvanen M, Niemi S, et al. Osteoporotic fractures of the proximal humerus in elderly Finnish persons: sharp increase in 1970-1998 and alarming projections for the new millennium. Acta Orthop Scand 2000;71:465-70

2.        Schumaier A Grawe B. Proximal humerus fractures: Evaluation and management in the elderly patient. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9:1–11

3.        Vienne P, Gerber C. Fractures of the proximal humerus. Management of Fractures in Severely Osteoporotic Bone. Orthopaedic and Pharmacologic Strategies. London Springer. 2000; 228-242.

4.        Mafi R, Khan W, Mafi P, Hindocha S. Orthopaedic approaches to proximal humeral fractures following trauma. Open Orthop J. 2014 Oct 31;8:437-41.

5.        Th Marc, D Rifkin, Th Gaudin, F Lacaze, J Teissier. Aspects spécifiques dans la rééducation des arthroplasties d'épaules. KS (Kinésithérapie Scientifique nº438) novembre 2003

6.        Thierry Marc, David Rifkin, Thierry Gaudin, Jacques Teissier, François Bonnel. Rééducation d'une épaule douloureuse, faire simple ou compliqué ?Faire compliqué. Revue du rhumatisme monographies 77 (2010) 246–252

7.        Thierry Marc. Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. KS (Kinésithérapie Scientifique nº470) octobre 2006.