Educación en neurociencia del dolor y programa de ejercicio físico en pacientes con dolor crónico de espalda. Ensayo clínico aleatorizado.

Galán‐Martín MA¹, Montero‐Cuadrado F¹, Coca‐López MC², HurtadoGonzález J¹, Larren‐Fraile JC³, De Paz‐Fernández, F⁴

1.       Fisioterapeuta. Gerencia de Atención Primaria Valladolid‐Este. Sacyl

2.       Fisioterapeuta. Centro Regional de Medicina Deportiva. Sacyl

3.       Fisioterapeuta. Gerencia de Atención Primaria Valladolid‐Oeste. Sacyl

4.       Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid.

Palabras clave:

Dolor crónico, educación, ejercicio terapéutico, Atención Primaria, fisioterapia

Keywords:

Chronic pain, education, exercise therapy, Primary Health Care, Physical therapy

Introducción: 

Más del 20% de la población de los países occidentales presenta dolor crónico musculoesquelético (DCME) y la prevalencia está en aumento(1,2), ocasionando sufrimiento, discapacidad, pérdida de calidad de vida(3) y un elevado gasto sanitario(4). La neurociencia ha evidenciado que la perpetuación del DCME se debe a alteraciones en los mecanismos centrales de procesamiento de estímulos nocivos y a disfunciones de mecanismos endógenos inhibitorios del dolor(5–7). Los tratamientos utilizados en DCME obtienen pobres resultados. La combinación de END y EF aplicados desde la Fisioterapia están siendo muy eficaces en otros países(8,9). Este tipo de intervenciones aún no se han implantado y evaluado en nuestro sistema sanitario.

Objetivos:  

Valorar la eficacia de un programa de END y EF encaminado a fomentar la neurogénesis y la plasticidad en pacientes que presentan DCME de espalda. 

Metodología: 

Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (n=180) realizado en 10 Centros de Salud de Valladolid y provincia. Los evaluadores y los estadísticos han sido cegados. 

En enero de 2017, se captan pacientes con DCME de más de 6 meses, localizado en el raquis (Desde región suboccipital hasta pliegue glúteo inferior). La captación se realiza desde consultas de Medicina de Familia de los centros participantes. Una vez informados los pacientes sobre el estudio, los que aceptan participar y no presentan criterios de exclusión son aleatorizados (n=180). El grupo de intervención (GI) (n=89) realiza 6 sesiones de END y un programa de 6 semanas de EF dirigido a mejorar la capacidad funcional, y a provocar cambios neuroplásticos. El grupo control (GC) (n=81) recibió tratamiento fisioterápico habitual sustentado por protocolos de Fisioterapia en Atención Primaria del Sistema de Salud de Castilla y León (Sacyl)(10).

Como variables resultado se registra Escala visual analógica (EVA), Escala de catastrofismo ante el dolor (ECD) y Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK‐11). Las valoraciones se han realizado antes de realizar la intervención, a la finalización de la intervención (semana 10) y a los 6 meses (semana 26. El análisis estadístico lo realiza el Departamento de Estadística e Investigación Operativa de la Universidad de Valladolid utilizando el paquete estadístico R.

Resultados: 

Escala visual analógica (EVA)

Al inicio del estudio la media de la EVA era de 74,01 en GI y 67,20 en GC, A las 26 semanas la disminución fue superior en el GI (48,2) que en el GC (8,15) (p<.001). 

Escala de catastrofismo ante el dolor (ECD)

La puntuación media al inicio del estudio era de 30,30 en GI y 27.93 en GC. La reducción lograda a las 26 semanas fue mayor en GI (15,04) que en GC (4.05) (p<.001).

Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK‐11)

Los valores medios al inicio del estudio fueron de 28,88 en GI y 27.47 en GC. A las 26 semanas la reducción fue de superior en el GI (12,1) que en GC (1,60) (p<.001).

Discusión:

La END es una técnica de tratamiento efectiva que fomenta el empoderamiento del paciente y carece de efectos secundarios. El EF dirigido y dosificado es una excelente herramienta terapéutica que permite activar mecanismos endógenos de control del dolor. La mayoría de los ensayos clínicos realizados hasta la fecha han confirmado que la combinación de ambas intervenciones son eficaces en pacientes con dolor persistente (8,9,11,12), consiguiendo mejorar los niveles de Kinesiofobia, castastrofismo y dolor. Nuestro estudio presenta una disminución de estas variables mayor de la esperada. Este ensayo es uno de los primeros que se realiza en Atención Primaria, en el que a diferencia de otros estudios la intervención educativa y el EF se ha hecho de forma grupal y con componentes lúdicos. Esta forma de trabajo ha favorecido la interacción social, la creación de nuevos vínculos afectivos. Sería conveniente poder medir estos aspectos para valorar su posible contribución a la mejoría clínica experimentada por el GI.

Hay que destacar que a los 6 meses, se mantiene la mejoría lograda en la valoración post‐intervención.

En cuanto a los resultados obtenidos, y comparando los grupos, hay que señalar que el tratamiento frente al que se ha comparado la intervención de END y EF es el tratamiento fisioterápico habitual que se realiza en los Centros de Atención Primaria de Castilla y León, que está sustentado por los protocolos de Fisioterapia en Atención Primaria vigentes en el momento de realización del estudio. Es necesario señalar que esos protocolos no están basados en las recomendaciones de mayor grado vigentes en el momento actual, por lo que precisan una actualización que afortunadamente se producirá este año. Aun así, el tamaño del efecto logrado con el grupo experimental ha sido mayor del esperado.

Nuestros resultados confirman las recomendaciones más recientes aparecidas en Guías de Práctica Clínica y revistas de impacto(13–16), situando a las medidas basadas en educación y ejercicio como primera escalón terapéutica para el abordaje del DCME. 

Conclusiones:

La END y el EF se consolidan como primera línea de tratamiento en el abordaje del DCME. La intervención propuesta es sencilla y reproducible. Requiere pocos recursos, genera buenos resultados y no presenta efectos secundarios.

Agradecimientos:

A los Fisioterapeutas Alberto Simarro, Rosario Calleja, Juan Carlos Llamas, José Ramón Saiz, Yolanda Gómez, Nuria García, Noemí Diaz, Cristina Sánchez y Naira Brito que han hecho posible que se pueda realizar la intervención. A los Fisioterapeutas valoradores Prado Zabala, Beatriz Martín, Susana Zarzuelo y María de la Puente. A la enfermera Teodora Encinas,  los médicos Arturo Goicoechea y Olga Sacristán, y a todo el personal Médico, de enfermería y de administración de los centros de salud que han participado en el estudio.

Conflicto de intereses:

Los investigadores no declaran ningún conflicto de intereses.

Bibliografía:

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3.       Langley P, Müller‐Schwefe G, Nicolaou A, Liedgens H, Pergolizzi J, Varrassi G. The societal impact of pain in the European Union: health‐related quality of life and healthcare resource utilization. 2010 Sep 3 [cited 2016 Mar 25];13(3):571–81. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3111/13696998.2010.516709

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ANEXO I: Diagrama de flujo del ECA.