Fisioterapia en pediatría: perspectivas desde la investigación

Verónica Robles García

Departamento de Fisioterapia, Medicina y Ciencias Biomédicas. Grupo de Neurociencia y Control Motor (NEUROcom). Facultade de Fisioterapia. Universidade da Coruña. Lugar das Xubías, 1-15006 - A Coruña

Autor para correspondencia

Verónica Robles García, veronica.robles@udc.es

Palabras clave: Fisioterapia; pediatría; investigación; evidencia científica; neurociencia

Resumen

La investigación de Fisioterapia en el ámbito de la pediatría se ha desarrollado exponencialmente en los últimos años. El método científico y los conocimientos generados hasta la fecha nos permiten hacer un cambio de paradigma en el abordaje terapéutico de la población pediátrica. En esta ponencia se pretende ofrecer una visión de conjunto de esta realidad, mostrando los recursos disponibles y poniendo ejemplos específicos de la investigación desarrollada en algunos abordajes terapéuticos dirigidos a esta población mediante un enfoque basado en el marco de la CIF, que nos servirán en la toma de decisiones en el día a día.

Texto

La incorporación de la investigación a la Fisioterapia en pediatría ha sido un gran avance en la atención a la población infantil. El uso de la investigación se encuentra en aumento, tanto desde la perspectiva de "hacer" ciencia por parte de los/as fisioterapeutas como de "consumir" ciencia, tanto por parte de los/as fisioterapeutas como de las familias. Este avance se inició en el momento en el que nos dimos cuenta de que los conocimientos generados a través del método científico tanto en la Fisioterapia como en otras disciplinas podían aportar valor a nuestro trabajo. Si pudiéramos sintetizar estos conocimientos en grandes bloques, hablaríamos de tres avances principalmente. El primero en relación a la prevención. De hecho, el avance en la prevención se considera uno de los progresos más notables en el campo de la investigación de la parálisis cerebral. La tasa de parálisis cerebral se ha reducido en un 30% en algunos países de ingresos altos, lo que ha reducido la prevalencia a 1,4 por 1000 nacidos, aunque en España es de 2 a 2,5 por 1000 nacidos. Esta mejora se debe principalmente por actuaciones prenatales en situaciones de parto prematuro inminente y otras actuaciones tras un parto prematuro o en el que se ha producido asfixia neonatal. Por otro lado, el creciente avance de conocimientos sobre neurobiología y genómica son esperanzadores en la reducción de la patología del cerebro y de la severidad de los síntomas. Aunque estas investigaciones no se han realizado en el campo específico de la fisioterapia, son importantes para nosotros ya que afecta directamente a la población que tratamos.

El segundo se relaciona con la neurociencia y con el creciente conocimiento de cómo funciona nuestro cerebro, el desarrollo del mismo en los primeros años de vida y qué factores influyen en su organización. En este sentido los últimos avances en neurociencia nos han aportado muchas herramientas a tener en cuenta en el diseño de nuestro abordaje fisioterapéutico. Hoy en día sabemos que el cerebro tiene la capacidad inherente de organizarse y formar nuevas conexiones entre neuronas a través de la plasticidad dependiente de la experiencia.  Para ello se sabe que nuestras intervenciones han de basarse en los principios de aprendizaje motor, es decir, aquellos que tienen una influencia en esta plasticidad basada en la experiencia.

¿Cuáles son estos principios? Es ampliamente aceptado que las intervenciones de rehabilitación deben administrarse a una intensidad alta (dosis, frecuencia y duración del entrenamiento) para activar los mecanismos neuroplásticos, y que deben ofrecer oportunidades de práctica variada, y relacionadas con tareas específicas. Si queremos detallar más sobre esto, también podemos decir que las intervenciones tienen que proporcionar feedback continuo de los movimientos a través de la información sensorial, promover la memoria de trabajo de esa acción y que se transfieran los aprendizajes a otros contextos. En esta línea, otro de los conocimientos que nos ha aportado la neurociencia es que las intervenciones se tienen que dar lo antes posible.  El período en el que existe mayor neuroplasticidad de desarrollo es en los primeros años de vida, lo que además ha sido confirmado con estudios en modelo animal en los que se muestra que es al principio cuando se produce la mayor tasa dendrítica y de plasticidad sináptica. Morgan en su último artículo recomienda que las intervenciones comiencen ante la sospecha de diagnóstico y que se debe evitar la actuación de "esperar y ver a qué pasa". El tercer avance se trata del uso de la Clasificación Internacional de Funcionamiento (CIF) en la investigación. Este uso influye en las diferentes etapas de investigación; desde el planteamiento de la pregunta de investigación, como el diseño metodológico, la interpretación de los resultados e incluso el alcance o repercusión que estos pueden tener sobre los/as niños/as.

Con estos avances que han supuesto un cambio de paradigma, podríamos considerar que la investigación en fisioterapia en pediatría se ha ido desarrollando en 4 ejes principales: conocer mejor los procesos fisiopatológicos y de plasticidad y cómo influyen nuestras intervenciones en los mismos, validar instrumentos de medición que realmente midan lo que queremos medir, y estudiar los recursos y apoyos que se dan a las familias. Ya existen investigaciones que demuestran que la Fisioterapia se ofrece de manera desigualitaria entre las diferentes comunidades autónomas, tanto en atención temprana como en educación. Estos documentos deben servir a las administraciones públicas para reflexionar sobre los posibles cambios que puedan mejorar la atención de la población infantil.

Además, cada día más la investigación en fisioterapia en pediatría se está haciendo en equipos interdisciplinares en los que la familia tiene un rol importante. Involucrar a los/as niños/as y a las familias en las decisiones en investigación se conoce como Patient and Public Involvement y es obligatorio en algunos países para conseguir fondos públicos. Hace muchos años que se investiga sobre las prioridades de las familias, pero ahora se da un paso más. Se pretende que las familias se incluyan en más momentos de la investigación y con el rol que se consensue; puede tanto opinar sobre algún aspecto del reclutamiento o manejo de la información, como tomar parte activa en las decisiones relevantes dentro del equipo.

Las familias cada vez más están interesadas en participar activamente en proyectos de investigación, pero no solo eso, sino que también comienzan a interesarse por la fisioterapia basada en la evidencia, y a leer artículos a través de fuentes primarias. Uno de los roles que tenemos como fisioterapeutas es justamente poder informar a las familias y aplicar la fisioterapia basada en la evidencia con todas las garantías. El proceso puede simplificarse para que no consuma tiempo y recursos, y que a su vez nos permita priorizar las intervenciones fisioterapéuticas que mayor evidencia tienen. En pediatría, tenemos guías de práctica clínica que suelen ser accesibles al público general y que pretenden arrojar con el máximo rigor información valiosa para la práctica clínica.

En definitiva, la investigación nos da respuesta a muchas preguntas que se nos plantean en fisioterapia pediátrica. A pesar de las diferentes limitaciones, la investigación es una herramienta más para nosotros. En la atención a la infancia, la reflexión científica de la efectividad de nuestras intervenciones, nos permitirá obtener los objetivos con la mayor de las garantías e informar adecuadamente a las familias. Una familia empoderada en la atención que recibe su hijo/a es una familia tranquila y generalmente adherida a su tratamiento.

Physiotherapy in pediatrics: perspectives from research

Veronica Robles Garcia

Department of Physiotherapy, Medicine and Biomedical Sciences. Neuroscience and Motor Control Group (NEUROcom). Faculty of Physiotherapy. University of Coruna. Place das Xubías, 1-15006 - A Coruña

Corresponding author

Verónica Robles García, veronica.robles@udc.es

Keywords: Physiotherapy; pediatrics; research; scientific evidence; neuroscience

Abstrac

Physiotherapy research in the field of pediatrics has developed exponentially in recent years. The scientific method and the knowledge generated to date allow us to make a paradigm shift in the therapeutic approach of the pediatric population. This paper aims to offer an overview of this reality, showing the available resources and giving specific examples of the research carried out in some therapeutic approaches aimed at this population through an approach based on the ICF framework, which will serve us in the decision making on a day-to-day basis.

Text

The incorporation of research into Physiotherapy in pediatrics has been a great advance in the care of the child population. The use of research is increasing, both from the perspective of "doing" science and of "consuming" science, both by physical therapists and families. This progress began when we realized that the knowledge generated through the scientific method in Physiotherapy but also in other disciplines could add value to our work. If we could synthesize this knowledge in large blocks, we would talk about three main advances. The first in relation to prevention. In fact, the advancement in prevention is considered one of the most remarkable progresses in the field of cerebral palsy research. The rate of cerebral palsy has been reduced by 30% in some high-income countries, which has reduced the prevalence to 1.4 per 1,000 births, although in Spain it is 2 to 2.5 per 1,000 births. This improvement is mainly due to prenatal actions in situations of imminent premature birth and other actions after a premature birth or in which neonatal asphyxia has occurred. On the other hand, the increasing advances in knowledge about neurobiology and genomics are encouraging in reducing brain pathology and the severity of symptoms. Although this research has not been carried out in the specific field of physiotherapy, it is important to us as it directly affects the population we treat.

The second is related to neuroscience and the growing knowledge of how our brain works, its development in the first years of life and what factors influence its organization. In this sense, the latest advances in neuroscience have provided us with many tools to take into account in the design of our physiotherapy approach. Today we know that the brain has the inherent ability to organize itself and form new connections between neurons through experience-dependent plasticity. For this, it is known that our interventions must be based on the principles of motor learning, that is, those that have an influence on this experience-dependent plasticity.

What are these principles? It is widely accepted that rehabilitation interventions should be administered at a high intensity (dose, frequency, and duration of training) to activate neuroplastic mechanisms, and that they should offer varied, task-related practice opportunities. We can also say that the interventions have to provide continuous feedback of the movements through sensory information, promote the working memory of that action and that the learning is transferred to other contexts. In this line, another knowledge that neuroscience has given us is that interventions have to be given as soon as possible. The period in which there is greater neuroplasticity of development is in the first years of life, which has also been confirmed with studies in animal models in which it has been shown that it is at the beginning when the highest rate of dendritic and synaptic plasticity occurs. In her latest paper, Morgan recommends that interventions begin when the diagnosis is suspected and that actions such as "wait and see" should be avoided. The third advance deals with the use of the International Classification of Functioning (ICF) in research. This use influences the different stages of research; from the approach of the research question, such as the methodological design, the interpretation of the results and even the scope or repercussion that these may have on the children.

With these advances that have meant a paradigm shift, we could consider that research in pediatric physiotherapy has been developing along 4 main axes: better understanding of pathophysiological and plasticity processes and how our interventions influence them, validating measurement instruments which really measure what we want to measure, and study the resources and support given to families. There is already research that shows that Physiotherapy is offered unequally between the different autonomous communities in Spain, both in early intervention and in education. These scientific documents should serve public administrations to reflect on possible changes that can improve the care of the child population.

In addition, more and more research in pediatric physiotherapy is being carried out in interdisciplinary teams in which the family plays an important role. Involving children and families in research decisions is known as Patient and Public Involvement and is mandatory in some countries to obtain public funds. Research on family priorities has been going on for many years, but now a further step has been taken. It is intended that families could be included in more moments of the investigation and with the role that is agreed upon; they could both give an opinion on some aspect of recruitment or information management, as well as take an active part in relevant decisions within the team.

Families are increasingly interested in actively participating in research projects, but not only that, they are also beginning to be interested in evidence-based physical therapy, and to read papers through primary sources. One of the roles we have as physiotherapists is precisely to be able to inform families and apply evidence-based physiotherapy with all guarantees. The process can be simplified so that it does not consume time and resources, and that in turn allows us to prioritize the physiotherapeutic interventions that have the most evidence. In pediatrics, we have clinical practice guidelines that are usually accessible to the general public, aiming to deliver valuable information for clinical practice with the utmost rigor.

In short, the research gives us answers to many questions that arise in pediatric physiotherapy. Despite the different limitations, research is one more tool for us. In childcare, scientific reflection on the effectiveness of our interventions will allow us to achieve the objectives with the greatest guarantee and, at the same time, adequately inform families. A family empowered in the care their child receives is a calm family and generally adhered to their treatment.